Туберкулез суставов. Методы диагностики туберкулеза костей и суставов

– форма костного туберкулеза, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. Обычно поражает один крупный или средний сустав, при этом нижние конечности страдают чаще верхних. Множественные костно-суставные поражения встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, нарушением походки, болями, ограничением движений и мышечной атрофией. Возможно образование натечных абсцессов и свищей. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы и рентгенографию. Лечение на ранних стадиях консервативное, на поздних – оперативное.

МКБ-10

M01.1 Туберкулезный артрит (A18.0+)

Общие сведения

Туберкулез суставов – одна из форм костного туберкулеза . Составляет 3,4% от общего количества туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа заболеваний внелегочным туберкулезом, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 – неактивный. Характерно поражение крупных и средних суставов конечностей: коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного, локтевого и плечевого, при этом 67% случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более, чем в 3% случаев.

Отмечается корреляция между возрастом и поражением определенных суставов. Так у маленьких детей чаще страдает тазобедренный сустав, у подростков – коленный, у взрослых – локтевой, плечевой и голеностопный. Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант – первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры.

Патологическая анатомия при туберкулезе суставов

Вначале происходит гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство таких гранулем в последующем подвергается обратному развитию. Единичные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой область творожистого некроза, окруженную конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.

При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Омертвевшие массы и гной из сустава или первичного костного очага могут прорываться в окружающие ткани и образовывать натечные абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность к следованию по межтканевым промежуткам и формированию гнойников на значительном удалении от пораженного сустава.

Предрасполагающими факторами развития туберкулеза суставов являются высокая вирулентность микобактерий, нарушения иммунитета, ослабление организма вследствие других заболеваний или недостаточного питания, психические травмы и неблагоприятная психологическая обстановка, тяжелые бытовые условия и длительный контакт с пациентами, страдающими активным туберкулезом. В настоящее время считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить скрыто текущий очаг или привести к обострению затихшего процесса.

Симптомы туберкулеза суставов

На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Такое состояние может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

В последующем отмечается ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Возникает слабость конечности, утомляемость при ходьбе, изменение походки, гипотония мышц и щадящее ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет после себя очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение локального воспалительного процесса, может наблюдаться сохранение стойкой атрофии мышц конечности.

При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические расстройства, атрофия или выраженная гипотония мышц. Сустав утолщается, отмечается ограничение движений, более выраженное в направлении мышцы, ближе всего прилегающей к очагу поражения или суставной капсуле. При адекватном своевременном лечении воспалительные явления затихают, оставляя после себя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.

При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза сустава. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Появляются боли в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава – в коленном суставе, при поражении плечевого сустава – в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность устанавливается в патологическом положении, формируется защитная болевая контрактура .

На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится неспокойным, отмечается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этом периоде из-за чрезмерного напряжения переполненной жидкостью капсулы сустава возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются натечные абсцессы , в ряде случаев формируются свищи, что отягощает и осложняет течение туберкулеза сустава.

Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. В последующем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно затухают: боли и отек исчезают, контрактура становится менее выраженной, объем движений в суставе увеличивается. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы), в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняется атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникшие в результате разрушения костей.

Диагностика и лечение туберкулеза суставов

Туберкулиновые пробы подтверждают инфицированность пациента, но не являются основанием для постановки диагноза туберкулез суставов. Основным инструментальным методом диагностики становится рентгенография . Для более точной оценки стадии и выраженности процесса назначают сравнительные снимки здорового и больного суставов. В начальной стадии выявляется слабо заметный распространенный остеопороз . При малой форме остеопороз усиливается, при выраженной форме становится явным, хорошо заметным. При свежем абсцессе меняются только контуры окружающих мягких тканей, в последующем тень абсцесса становится крапчатой, а затем полностью обызвествляется. Для детального изучения костей и мягких тканей используют КТ сустава .

Общее лечение туберкулеза суставов включает в себя рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженного отдела конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой . Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет уменьшить воспалительные явления, отграничить процесс и минимизировать вероятность развития осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает в себя прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда – пиразинамида, этионамида, циклосерина и т. д.

При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальная операция (удаление туберкулезного очага), лечебно-вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез). Как при консервативном, так и при оперативном лечении туберкулеза суставов пациентам назначают ЛФК . В стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После затихания активности постепенно начинают разработку пораженного отдела и обучают больного ходьбе.

Туберкулезом костей и суставов страдает 3-5% людей с легочной формой заболевания. У детей и подростков опорно-двигательная система страдает гораздо чаще, а сама болезнь имеет более тяжелое течение.

Туберкулез позвоночника.

При туберкулезе может поражаться практически любая часть скелета. У половины пациентов в патологический процесс всегда вовлекается позвоночник. Это обусловлено его расположением в непосредственной близости от легких. Что касается тазобедренных, коленных и других крупных суставов, при туберкулезе они страдают немного реже позвонков. Еще реже поражаются скуловые кости, верхняя и нижняя челюсть, кисти и стопы.

Причины и механизм развития патологии

Туберкулез суставов и костей относится к инфекционным заболеваниям. Он развивается вследствие гематогенного распространения микобактерий по организму. С током крови патогенные микроорганизмы могут заноситься практически в любую часть тела. Проникнув в губчатое вещество костей, они вызывают там развитие специфического воспалительного процесса.

Специфическое воспаление имеет тяжелое течение и характерные отличительные признаки. Оно развивается у людей, инфицированных определенным возбудителем. Специфическое воспаление могут вызывать микобактерии лепры и туберкулеза, бледной трепонемы и некоторых других микроорганизмов.

У взрослых людей костный туберкулез обычно развивается на фоне легочного. Палочки Коха попадают в системный кровоток из легких, а оттуда – в костную ткань. Опорно-двигательная система поражается не сразу, а лишь при длительном течении заболевания. Тревожные симптомы появляются довольно рано, что позволяет с легкостью заподозрить и диагностировать патологию.

В детском возрасте болезнь чаще всего является осложнением вакцинации. Вакцинный штамм микобактерий с кровью разносится по организму, вызывая развитие поствакцинального БЦЖ-остита. Заболевание имеет скудную симптоматику и отличается массивной костной деструкцией на фоне хорошего общего состояния ребенка.

Этапы развития костно-суставного туберкулеза:

1. Первичный остит.
2. Туберкулезный артрит.
3. Формирование анкилозов .

Поначалу в патологический процесс вовлекается только губчатое вещество костей. В нем формируются туберкулезные гранулемы и инкапсулированные секвестры. В дальнейшем у человека развивается туберкулезный артрит. Суставные хрящи разрушаются, а в синовиальных полостях скапливается серозно-фибринозный выпот. В случае разрыва суставной капсулы формируются наружные свищи. В итоге полость сустава облитерируется, что приводит к полной потере его функций.

В регионарных и лимфатических узлах при костно-суставном туберкулезе также можно обнаружить специфические изменения. В сосудистых стенках, миокарде и суставах у некоторых больных выявляют параспецифические реакции.

У детей спондилит чаще всего диагностируют в возрасте 2-4 лет, гонит – в 4-7 лет, поражение верхних конечностей – в 15-18 лет.

Симптомы туберкулёза костей и суставов

Для заболевания характерны симптомы общей интоксикации и местные признаки поражения скелета. К первым относятся расстройства сна, ухудшение аппетита, периодические скачки температуры тела и вегетативные нарушения. Интоксикационные явления более выражены у детей и зачастую отсутствуют у взрослых.

Боли в пятке могут быть первым симптомом туберкулеза костей и суставов. Это объясняется ранним развитием патологического процесса в пяточной кости из-за высокой нагрузки на нее во время ходьбы.

Признаки туберкулеза позвоночника

Поначалу человека беспокоит постоянная усталость, общая слабость и ночные боли в спине. Со временем болезненные ощущения усиливаются и начинают иррадиировать в другие части тела. При поражении шейного отдела позвоночника боль распространяется на шею и надлопаточную область, грудного – живот и грудную клетку, пояснично-крестцового – нижние конечности.

Для патологии характерны такие симптомы:

• напряжение мышц спины;
• вынужденная неправильная осанка;
• искривление позвоночника;
• резкие боли в спине при нагрузке;
• нарушение походки;
• боль при пальпации остистых отростков позвонков.

На поздних стадиях туберкулез позвоночника может сопровождаться образованием «холодных абсцессов». Чаще всего они располагаются на затылке, шее, бедрах, ягодицах, подвздошной области. Такие абсцессы не вызывают симптомов острого воспаления (болезненности, лихорадки, локального повышения температуры и покраснения кожи).

Туберкулез позвоночника нередко приводит к тяжелым осложнениям. К ним относятся пролежни, расстройства функций органов малого таза, парезы и параличи мышц нижних конечностей.

Симптомы туберкулеза коленного сустава

Первый признак патологии – это постоянные боли в колене, которые усиливаются при ходьбе, сгибании и разгибании ноги, ощупывании сустава. Периартикулярные ткани становятся отечными и уплотненными. Со временем симптомы становятся более выраженными.

По мере прогрессирования болезни у человека атрофируются мышцы и развивается сгибательная контрактура конечности. Из-за этого ему становится крайне трудно разогнуть ногу в колене. На поздних стадиях в околосуставных тканях могут формироваться свищи и абсцессы. При вторичном инфицировании сустава у больного могут развиваться острые артриты.

Симптомы туберкулеза тазобедренного сустава

Проявляется болями в ТБС, которые со временем усиливаются. Вскоре больному становится трудно ходить и выполнять привычные действия. При туберкулезе тазобедренного сустава отек периартикулярных тканей нарастает медленно, без лихорадки и острых болей. Легкую припухлость удается выявить лишь при внимательном рассмотрении или пальпации.

Типичным симптомом туберкулеза суставов является локальное повышение температуры кожи без ее гиперемии (покраснения).

Признаки поражения челюстно-лицевой области

Кости черепа и лица страдают крайне редко – всего в 1-2% случаев. Туберкулезные гранулемы локализуются поднадкостнично. Для патологии характерно наличие небольших округлых образований, безболезненных или малоболезненных при пальпации. Кожа над ними обычно остается неизменной.

В дальнейшем в костях формируются абсцессы, которые проявляются припухлостью и флюктуацией. Со временем они вскрываются с образованием наружных свищей. В случае поражения костей черепа абсцессы могут прорываться в полость черепа. К счастью, твердая мозговая оболочка выступает надежным барьером на пути распространения туберкулезного процесса.

Методы диагностики туберкулеза костей и суставов

У лиц с легочным туберкулезом врачи выявляют заболевание легко. Для подтверждения диагноза они используют рентгенографию, КТ или МРТ. Немаловажное диагностическое значение также имеет обнаружение микобактерий в биоптате или гнойном отделяемом из свищей.

У людей, не состоящих на учете в тубдиспансере, врачи не всегда могут заподозрить туберкулез суставов. Они путают заболевание с хроническими артритами или остеоартрозом. Поэтому медикам следует уделять особое внимание лицам из групп риска по заболеванию туберкулезом, которые жалуются на постоянные боли в спине и конечностях.

Костно-суставной туберкулез можно спутать с сифилисом, актиномикозом, остеомиелитом , хроническим артритом, злокачественным новообразованием или другими заболеваниями. Поставить правильный диагноз врачи могут лишь после обследования.

Общие принципы лечения

В первую очередь, пациенту назначают специальные противотуберкулезные препараты. Их подбирают строго индивидуально. У некоторых людей врачи могут выявлять резистентные формы туберкулеза, которые не реагируют на применение большинства современных лекарств. Бороться с ними особенно тяжело.

При наличии больших секвестров, абсцессов и свищевых ходов пациентам рекомендуют хирургическое вмешательство. Хирурги иссекают патологические образования и промывают раны растворами антибиотиков. В позднем периоде при необходимости больному выполняют реконструктивные операции.

Если вы обнаружили у себя или своего ребенка симптомы туберкулёза суставов, обратитесь за помощью в туберкулезный диспансер. Там вас обследуют, поставят на учет и окажут помощь.

Туберкулез коленного сустава у детей по своей частоте занимает третье место среди всех туберкулезных заболеваний костей и суставов. Разница в поражении правого и левого суставов несущественна.

Туберкулезный процесс начинается с костного очага и лишь у единичных больных - с синовиальной оболочки. Первичные костные очаги локализуются чаще в эпифизе бедра и большеберцовой кости, несколько реже - в метафизе этих костей. Туберкулезные очаги в надколеннике и особенно в головке малой берцовой кости встречаются редко.

Очаги эпифизарных отделов костей, прогрессируя, как правило, переходят на сустав. Лишь в особо благоприятных случаях эпифизарный очаг может оставаться изолированным, подвергаться заживлению, не инфицировав сустав. Первичные очаги метафизов костей, расположенные вблизи росткового хряща, при прогрессировании разрушают его и переходят на эпифиз. Очаги, расположенные на некотором расстоянии от росткового хряща, могут развиваться в сторону диафиза. Удаляясь в. процессе роста кости от сустава, она не вызывают реакции в нем и нередко обнаруживаются в виде случайных находок. Метафизарные очаги, расположенные вблизи кортикального слоя кости, прерывая его, образуют туберкулезные нагноения, не затрагивающие сустав. Очаг, локализующийся в надколеннике, может прорываться в сустав и лишь при поверхностном его расположении - образовывать наружные гнойники и свищи.

Для клинической картины туберкулезного синовита характерны постепенное начало, незначительные боли или неудобство при ходьбе, небольшая припухлость сумки, баллотирование надколенника, повышение местной температуры и умеренное ограничение сгибания, быстрое развитие атрофии мышц бедра и особенно голени, удлинение конечности. На рентгенограмме выявляются лишь остеопороз костей, составляющих коленный сустав, расширение тени верхнего заворота, заднего и боковых отделов сумки. Нередко водянка коленного сустава является лишь переходным периодом в грануляционную или фунгозную форму синовита. характеризующуюся разрастанием специфических грануляций в синовиальной оболочке.

Фунгозная форма туберкулезного синовита - это торпидно текущий процесс. сопровождающийся нарушением функции сустава, воспалительной реакцией сумки, повышением местной температуры, анатомическим удлинением конечности, резкой атрофией мышц бедра и голени, положительным симптомом Александрова. Вследствие небольшого выпота в суставе баллотирование надколенника незначительное, чаще оно создает ощущение мягкого соприкосновения с межмыщелковой вырезкой бедра. Появляется сгибательная контрактура мышц конечности. Длительный воспалительный процесс в суставе разрушает связочный аппарат сумки. Особенно быстро разрушаются крестообразные связки, а затем боковые. При этом сгибательная контрактура приводит к постепенному смещению голени кзади, происходит также смещение большеберцовой кости кнаружи из-за более сильной тяги двуглавой мышцы.

Начальная форма туберкулезного гонита, обусловленная очагом в костной ткани, очень бедна симптомами. У ребенка, инфицированного туберкулезными микобактериями. появляются малозаметное прихрамывание при продолжительной ходьбе, боли неясной локализации в коленном суставе, гипотония четырехглавой мышцы бедра. Боли и прихрамывание носят непостоянный характер и могут полностью исчезать в покое и возобновляться при ходьбе. К наиболее ранним рентгенологическим симптомам туберкулеза коленного сустава относят остеопороз, спутанность костной структуры на ограниченных участках эпиметафизов бедра и большеберцовой кости. Мелкие глубокорасположенные неотграниченные очаги обнаруживаются лишь при томографическом исследовании.

При прогрессировании туберкулезного остита, разрушении на отграниченном участке коркового слоя кости и частичном переходе на сустав (малая форма) появляется опухание сустава, контуры его сглаживаются, местная температура повышается, возможно небольшое баллотирование надколенника из-за наличия выпота в суставе. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются. но остаются безболезненными. нарастает атрофия мышц бедра и голени, появляются симптом Александрова и удлинение конечности на 1 -1.5 см. В некоторых случаях возникают незначительная сгибательная контрактура и ограничение сгибания.

На рентгенограмме выявляют туберкулезный очаг неотграниченный или со слабо различными контурами. расположенный вблизи покровного суставного хряща или места прикрепления суставной сумки (рис. 24). Обнаружение очага с четкими очертаниями и особенно с включениями очагов казеоза указывает на большую давность его существования без клинической симптоматики.

Тень сумки сустава во всех отделах расширена, особенно ясно видно расширение тени верхнего заворота, нижнего и заднего отделов сумки на боковой рентгенограмме.

Переход процесса в выраженную форму сопровождается нарастанием общей реакции организма на туберкулезную инфекцию. В коленном суставе появляются резкие боли, припухлость сумки, сустав становится горячим, возникает сгибательная контрактура. Движения в суставе резко ограничиваются. Разрушение связочного аппарата приводит к деформации коленного сустава - подвывиху голени кзади, боковым смещениям суставных концов костей, ротации голени кнаружи и ее искривлению (genu varum). Эти изменения зависят от равномерного вовлечения в специфический процесс различных отделов сустава в зависимости от расположения туберкулезного остита. Процесс может захватывать все отделы сустава, приводя к значительному разрушению эпифизов бедра и большеберцовой кости. Нарастают дистрофические изменения в мышцах, подкожной клетчатке, костях. На рентгенограмме выявляют резкий (стекловидный) остеопороз костей сустава. Крупные очаги деструкции, сливающиеся между собой и неравномерно отграниченные, захватывают иногда большую часть эпифиза, метафиза. Суставная поверхность костей разрушается. Суставная щель проецируется неравномерно суженной. Определяется заднее и боковое смещение бедра по отношению к большеберцовой кости. Тень сумки сустава во всех отделах и межмышечные пространства вблизи нерезко расширены.

При начальной и малой формах гонита через 2-3 мес лечения исчезает отечность сустава, наступает восстановление его функции с сохранением формы костей. Затихание процесса происходит в среднем через 7 - 9 мес. О перенесенном туберкулезном гоните свидетельствуют оставшаяся умеренная атрофпя мышц конечности, ее удлинение, а на рентгенограмме - равномерный остеопороз костей сустава и небольшое увеличение эпифизов бедра и большеберцовой кости.

Наиболее тяжело протекает выраженная форма гонита, сопровождающаяся деструкцией суставных поверхностей костей, а также фунгозным синовитом. Длительность процесса затягивается до 1 1/2 лет и более. Полного восстановления поврежденных костей и функции сустава не происходит. Нередко развиваются артрогенная контрактура и деформация сустава, образование фиброзного или костного анкилоза.

Обычно туберкулез ассоциируется у пациентов с серьезным и опасным заболеванием легких. Но, оказывается, эта инфекция способна распространяться по организму гематогенным путем и поражать костные ткани. Прежде всего, страдают кости, имеющие губчатое вещество и хорошую микроциркуляцию. Поэтому туберкулез часто поражает суставы и позвоночник.

Туберкулезный гонит

Поражение колена стоит на третьем месте среди подобных поражений других суставов. Сразу после инфицирования туберкулез коленного сустава проявляется незначительными болями, которые полностью исчезают после отдыха. При дальнейшем развитии патология затрагивает синовиальную сумку и полость сустава, что отражается на двигательной активности колена. При этом боль усиливается и растет уровень интоксикации.

В полости накапливается воспалительный экссудат, что вызывает отечность и гиперемию. На фоне вынужденного обездвижения колена развивается атрофия мышечных тканей в области голени.

Если такое поражение происходит в детском или подростковом возрасте, окостеневают точки роста, что приводит к укорочению конечности. Распространяющийся по ноге абсцесс приводит к развитию осложнений. Нередко наблюдаются свищи, трофические изменения, а также присоединение вторичного инфицирования.

Под влиянием туберкулеза кости голени и сам коленный сустав деформируется, что заканчивается полной неподвижностью, параличом или парезом.

Пути заражения и факторы риска

Чаще всего заболевание распространяется кровеносным или лимфатическим путем при активном туберкулезе легких. Такое заражение считается вторичным.

Не легочная локация туберкулеза фиксируется в позвоночнике, тазобедренных и коленных суставах. Специфическое воспаление, вызванное патогенными палочками, может развиться вследствие прямого заражения, то есть при попадании инфекции в организм воздушно-капельным или контактным путем.

При сильном иммунитете такая инфекция не развивается в организме, так как полностью уничтожается. Однако при наличии факторов риска инфекция атакует суставы и кости.

Болезнь может развиться на фоне:

Фактически благоприятная среда для развития инфекции появляется при ослаблении иммунной защиты организма.

Видео

Видео - Туберкулез коленного сустава

Фазы развития патологии

1. Преартрическую . Характерно для первичного остита, при котором инфекция располагается непосредственно в кости, не затрагивая окружающие ткани. Воспаление сконцентрировано в глубинных тканях и не дает яркой клинической картины. Именно бессимптомное течение вызывает трудности в диагностике и выявлении очага концентрации инфекции. Дальнейший прогресс сопровождается разрушением костных трабекул, раздражением и присоединением остеопороза.
2. Артрическую . Поражение распространяется на внешний слой кости и инфекция проникает в сам сустав. На этом фоне начинает развиваться воспаление окружающих тканей, которое может сопровождаться свищами, гнойниками, в полости появляется специфический выпот.
3. Постартрическую . Наступает временная ремиссия, воспаление стихает, но продолжают прогрессировать анатомо-физиологические нарушения. Именно для этого периода характерна деформация сустава и разрушение костей.

Достигнув последней фазы развития, туберкулез переходит в хроническую стадию, что не означает выздоровление. Периодически воспалительные реакции могут вспыхивать с новой силой, а инфекция неизбежно будет распространяться по организму.

Клиническое проявление

Взрослые пациенты не обнаруживают характерных симптомов и не обращаются за помощью на начальном этапе болезни. Период от заражения туберкулезом до возникновения первых признаков может растянуться на несколько лет.

Поэтому многие обращаются к медикам, когда уже обнаружить очаг инфицирования нереально, так как он просто успевает зарубцеваться.

При сильном иммунитете и соответствующих условиях жизни туберкулезные узелки на преартрическом этапе могут рассосаться даже без лечения.

Когда же болезнь поражает детей, все процессы происходят в ускоренном темпе. Даже удовлетворительные условия быта и полноценное питание не спасает детей, так как у них иммунитет еще не настолько силен, чтобы бороться с такой сильной инфекцией.

К тому же в период роста у пациентов младше 12 лет кости довольно хрупкие, а сосудистая сетка буквально пронизывает костный мозг. Именно эти факторы способствуют распространению инфекции и быстрому разрушению костных тканей.

Как проводится лечение

Лечить туберкулез сложно, что объясняет длительность терапии, которая может достигать 3 лет. Для выбора тактики лечения проводится обследование, цель которого выявить фазу патологии, реакцию организма на антибактериальные препараты и саму инфекцию, состояние организма пациента. Комплексную терапию обязательно включаются мероприятия, направленные на укрепление иммунитета, а также препараты антибактериального действия.

Эффективность лечения во многом зависит от условий жизни, полноценности питания, психологического состояния пациента, а также возможности пребывать на свежем воздухе. Поэтому больным рекомендовано восстановление в санаториях, где отрегулирован режим дня и питания.

Ортопедические методы

На время активной фазы заболевания пациенту на поврежденное колено накладывается гипсовая повязка. Таким способом разгружается больная нога. Пациенту рекомендован постельный режим, при котором необходимо следить за правильностью расположения конечности.

На затухающем периоде, когда имеются деформации сустава или смещения поверхностей сочленения, пациенту рекомендуют носить съемные ортопедические аппараты.

Медикаментозное лечение

Применение антибактериальной терапии оправдано на начальном этапе заболевания. Именно препараты этой группы способны остановить размножение бактерий, что позволяет купировать воспаление и предупредить осложнения. Фактически антибиотики помогают убрать все симптомы туберкулезного процесса. Обычно лечение проводится препаратами Стрептомицина, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

Также предусмотрено применение противотурберкулезных препаратов:

Обычно компонуются уколы антибиотиков с приемом противотурберкулезных таблеток двух групп. Курс такой терапии составляет от года до полутора лет. В 95% от туберкулеза после применения такой тактики получается избавиться.

Также могут назначаться гормональные лекарства, которые помогают уменьшать локальное воспаление и способствуют рассасыванию рубцов. Целесообразно проводить гормонотерапию при непереносимости антибиотиков. Обычно назначается гидрокортизон, но под строгим клиническим наблюдением, а также под контролем показателей мочи и крови.

Хирургическое лечение

Когда медикаментозная терапия не дает ожидаемых результатов, а также при стремительном прогрессе заболевания назначается операция. Именно такая тактика значительно сокращает срок терапии за счет полной ликвидации очага инфицирования, патологических тканей.

Причем проводиться операция может на любом этапе заболевания и даже при наличии серьезных осложнений.

В зависимости от локации и тяжести повреждений выбирается тип хирургического вмешательства:

1. Радикальные операции типа резекции, некрэктомии проводятся для полного удаления пораженных инфекцией тканей, что позволяет остановить ее распространение и предотвратить образование очагов в других местах.
2. Восстановительная операция типа аллопластики помогает убрать последствия негативного процесса. Параллельно проводится восстановление деформированных частей с применением искусственных материалов.
3. Эндопротезирование необходимо, когда сустав разрушен до такой степени, что восстановление не имеет смысла.

13.03.2017

Поражение коленного сустава при туберкулезе встречается часто, на его долю приходится около 20% всех случаев костно-суставного туберкулеза.

Общие клинические симптомы в преартритической фазе связаны с интоксикацией. Местные проявления или совсем отсутствуют, или носят неопределенный характер и мало выражены, однако больной заметно щадит пораженную конечность.

Преартритическая фаза может протекать длительно, особенно в детском возрасте, в связи с тем, что эпифизы покрыты толстым суставным хрящом.

Первичные очаги чаще встречаются в проксимальном эпифизе большеберцовой кости (50%) и в дистальном эпифизе бедренной кости (21,7%), реже в метафизах этих костей (соответственно в 10% и 2,3% случаев), и совсем редко в надколеннике и эпифизе малоберцовой кости (2,2%). Первым рентгенологическим симптомом туберкулезного процесса является ограниченный участок остеопороза с нечетким рисунком костных трабекул. Затем появляется нечетко очерченный очаг деструкции костной ткани, который может содержать губчатые мелкие секвестры.

Очаги деструкции могут быть крупными, нередко в форме песочных часов, что характерно именно для поражения коленного сустава. При наиболее частой, эпиметафизарной локализации, очаги деструкции костной ткани обычно располагаются субкортикально. Периоститы не характерны.

Артритическая фаза туберкулезного гонита характеризуется постоянством клинических проявлений. Появляется небольшая атрофия мышц, симптом Александрова, припухлость и боли в суставе, контрактуры, повышение местной температуры.

Причем эти симптомы сохраняются и в покое. У некоторых детей отмечается удлинение пораженной конечности. Сустав увеличен в объеме, постепенно нарастает атрофия мышц, подвывихи голени, чаще кзади. Появляются натечные абсцессы и свищи.

Рентгенологические проявления туберкулезного гонита достаточно разнообразны. Однако самым ранним симптомом перехода туберкулезного процесса на сустав является нарастающий диффузный или пятнистый остеопороз, который постепенно распространяется на кости всей конечности. Причем, чем более остро протекает туберкулезный процесс, тем более выражен остеопороз.

У детей отмечается увеличение размеров эпифизов, по сравнению со здоровой конечностью, одновременно может увеличиваться ядро окостенения надколенника (симптом «постарения эпифизов» С. Л. Трегубова).

Постепенно нарастает сужение суставной щели, которое иногда может быть неравномерным, больше выраженным с одной стороны. Однако этот признак иногда может быть кажущимся, и связан с небольшой сгибательной контрактурой. В таких случаях необходимо производить для сравнения рентгенографию и здорового коленного сустава в том же положении.

Одновременно с сужением суставной щели появляется неровность, волнистость суставных поверхностей, затем появляется нечеткость, зазубренность, прерывистость контуров суставных поверхностей. Выявляются краевые очаги деструкции костной ткани, которые могут располагаться в противоположных отделах сочленяющихся костей и содержать секвестры, часто множественные.

Секвестры кажутся более плотными, «склерозированными» на фоне выраженного остеопороза, структура их губчатая, «ноздреватая», контуры неровные. Постепенно появляются признаки истинной атрофии костей.

При затихании процесса рентгенологически не отмечается прогрессирование деструкции. Контуры очагов деструкции становятся сначала четкими, а затем вокруг них появляется нежный ободок склероза. Выявляются контуры суставной щели, которая имеет причудливую форму.

На уровне очагов деструкции она неравномерно расширена, а в тех отделах, где замыкательные пластинки эпифизов сохранены резко сужена. На фоне остеопороза появляются толстые, склерозированные костные балки, расположенные вдоль силовых линий.

Постепенно восстанавливаются и уплотняется замыкательнные пластинки эпифизарных концов сочленяющихся костей.

Суставная щель суживается, иногда вовсе не прослеживается. Костные анкилозы наблюдаются не часто, более типичны фиброзные сращения, порочное положение и подвывихи. У детей нарушается продольный рост костей и отмечается их укорочение.

В менее благоприятных случаях наблюдаются обострения и рецидивы, что связано с наличием остаточных туберкулезных очагов.

В этих случаях нарастают явления интоксикации и местные изменения. При рентгенологическом исследовании выявляется нарастание остеопороза, появляются очаги деструкции с нечеткими, неровными контурами, иногда содержащие секвестры.

Замыкательные пластинки также теряют четкость. Деструктивные изменения могут быть значительными и приводить к дальнейшему разрушению костей, образующих сустав.

Дифференциальную диагностику туберкулезного гонита приходится проводить с целым рядом заболеваний: частичным асептическим некрозом (болезнь Кенига), литическим вариантом остеобластокластомы, остеогенной остеокластической саркомой, гемофилическим артрозом и ревматоидным артритом.

Болезнь Кенига встречается у взрослых. Больных беспокоят боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке.

Симптомы интоксикации отсутствуют. Дифференцировать с туберкулезным процессом приходится I-II стадии болезни Кенига.

Однако отсутствие остеопороза, типичная локализация краевого очага деструкции в медиальном мыщелке бедра, его небольшие размеры, относительно четкие контуры, наличие плотного с четкими контурами секвестроподобного тела, обычные размеры суставной щели - все это позволяет высказаться в пользу частичного асептического некроза.

При дифференциальной диагностике с остеогенной остеокластической саркомой, которая особенно в начальных стадиях протекает без постоянных болей, может возникнуть ряд трудностей. Однако у детей остеогенная саркома локализуется в метафизе. Очаг деструкции одиночный с неровными, нечеткими контурами, не содержит секвестров, остеопороз в прилежащих отделах костной ткани не характерен. Типична периостальная реакция по смешанному типу. Раньше существовала точка зрения, что при саркоме процесс не переходит через ростковую зону. В последние годы доказана возможность у детей перехода процесса при остеогенной саркоме через ростковую зону. Однако разрушения суставного хряща и сужения суставной щели не отмечается.

При литическом варианте остеобластокластомы очаг деструкции костной ткани, локализуясь в эпиметафизе у взрослых и метадиафизе у детей, чаще располагается эксцентрично, вызывая на ранних стадиях асимметричное булавовидное вздутие кости.

Очаг деструкции имеет четкие контуры. Склеротическое отграничение и наличие секвестров не типично. Остеопороза в прилежащих отделах не выявляется.

При проведении дифференциальной диагностики с гемофилическим артрозом необходимо учитывать клинические, анамнестические и лабораторные данные. У больных с гемартрозом отсутствуют явления интоксикации, в анамнезе имеется указание на кровоточивость, свертываемость крови замедлена. Кроме того, при гемофилии, как правило, поражаются несколько суставов.

При рентгенологическом исследовании может выявляться остеопороз, который захватывает эпифизы и не бывает таким распространенным, как при туберкулезе. Может наблюдаться увеличение размеров эпифизов по сравнению со здоровой стороной. Контуры замыкательных пластинок неровные, но всегда четкие, секвестры отсутствуют.

В ряде случаев может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом, который в детском возрасте иногда может начинаться с поражения одного сустава. В этих случаях необходимо учитывать длительность заболевания, клинические и лабораторные данные. При ревматоидном артрите характерна скованность движений по утрам, отсутствие симптомов интоксикации, отрицательный симптом Александрова. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные. Диагностическое значение имеет положительный ревматоидный фактор в синовиальной жидкости.

При рентгенологическом исследовании больных ревматоидные артритом выявляется остеопороз костей образующих коленный сустав, сужение суставной щели. У мест прикрепления капсулы сустава выявляются краевые узуры с четкими контурами и ободком склероза вокруг.

При туберкулезном гоните - в эпиметафизе большеберцовой и бедренной костей выявляются очаги деструкции с нечеткими, изъеденными контурами, постепенно переходящими в остеопоротичную костную ткань. Очаги деструкции могут содержать губчатые секвестры.