Мкб 10 z30 какая строка. Установка и удаление внутриматочного средства контрацепции. Применение при беременности и кормлении грудью

• N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
• N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин
• Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции

Состав и форма выпуска

в вакуумной бумажно-пластиковой упаковке 1 шт.; в коробке 1 упаковка.

Описание лекарственной формы

Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) помещена в трубку проводника. Система состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами — на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Абсорбция. После введения в матку Мирена начинает немедленно высвобождать левоноргестрел.

Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия Мирены на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в сыворотке крови более чем в 1000 раз).

Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.

Распределение. Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически — с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1-2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42-62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения Мирены концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ, в период применения Мирены уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся V d левоноргестрела составляет 106 л.

После введения Мирены левоноргестрел обнаруживается в сыворотке крови спустя час. C max достигается через 2 нед после введения Мирены. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-75-й перцентили: 151-264 пг/мл), определяемых через 6 мес, до 194 пг/мл (146-266 пг/мл) — через 12 мес и до 131 пг/мл (113-161 пг/мл) — через 60 мес.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в сыворотке крови влияют на системную концентрацию левоногестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высоком содержании ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37-55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови примерно в 1,5 раза выше.

У женщин в постменопаузе, использующих Мирену в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови уменьшается с 257 пг/мл (25-75-й перцентили: 186-326 пг/мл), определяемых через 12 мес, до 149 (122-180 пг/мл) — через 60 мес. При использовании Мирены одновременно с пероральной эстрогенотерапией, концентрация левоноргестрела в сыворотке крови, определяемая через 12 мес, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-75-й перцентили: 341-655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация. Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α, 5β-тетрагидролевоногестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.

Элиминация. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. T 1/2 в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами, составляет около суток.

Фармакодинамика

Мирена — внутриматочная система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При использовании Мирены наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала препятствует проникновению спермы в матку, Мирена предупреждает оплодотворение вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.

Предшествующее применение Мирены не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 мес после удаления ВМС.

В первые месяцы применения Мирены вследствие угнетения процесса пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в крови остаются нормальными. Мирена может быть использована для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии генитальных заболеваний (например таких как рак эндометрия, метастатические поражения матки, подслизистый или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, эндометрит) и экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. К концу третьего месяца с момента установки Мирены у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 88%. При менорррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена снижает также выраженность дисменорреи.

Эффективность Мирены в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.

Показания

контрацепция;

идиопатическая меноррагия;

профилактика гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

беременность или подозрение на нее;

имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза;

инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

послеродовой эндометрит;

септический аборт в течение 3 последних месяцев;

цервицит;

заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;

дисплазия шейки матки;

злокачественные новообразования матки или шейки матки;

прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы;

патологическое маточное кровотечение неясной этиологии;

врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;

острые заболевания или опухоли печени.

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

После консультации со специалистом:

мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;

необычно сильная головная боль;

выраженная артериальная гипертензия;

тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда.

Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность. Мирену нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время применения Мирены, рекомендуется удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнение беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Однако женщине следует сообщить, что на сегодня свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.

Лактация. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм новорожденного в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождаемых Миреной, находящейся в полости матки.

Считается, что применение Мирены через 6 нед после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, использующих Мирену, во время лактации.

Побочные действия

Побочные эффекты чаще развиваются в первые месяцы после введения Мирены в матку; при длительном использовании они постепенно исчезают.

К очень частым побочным эффектам (наблюдавшимся более чем у 10% женщин, использующих Мирену) относятся маточные/вагинальные кровотечения, мажущие кровянистые выделения, олиго- и аменорея, доброкачественные кисты яичников. Среднее число дней, когда отмечаются мажущие выделения, у женщин детородного возраста постепенно уменьшается с девяти до четырех дней в месяц в течение первых шести месяцев после установки ВМС. Число женщин с затяжными (более восьми дней) кровотечениями уменьшается с 20 до 3% в первые 3 мес применения Мирены. В клинических исследованиях было установлено, что в первый год применения Мирены у 17% женщин отмечалась аменорея продолжительностью, по меньшей мере, 3 мес. Когда Мирену используют в комбинации с заместительной эстрогенной терапией, в первые месяцы лечения у большинства женщин в пери- и постменопаузном периоде наблюдаются мажущие выделения и нерегулярные кровотечения. В дальнейшем их частота уменьшается, и примерно у 40% получающих эту терапию женщин в последние 3 мес первого года лечения кровотечения вообще исчезают. Изменения характера кровотечений чаще встречаются в перименопаузный период, чем в постменопаузный. Частота выявления доброкачественных кист яичника зависит от применяемого диагностического метода. По данным клинических испытаний, увеличенные фолликулы были диагностированы у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев увеличение фолликулов протекало бессимптомно и исчезало в течение 3 мес. В таблице представлены побочные эффекты, классифицированные по органам и системам согласно MedDRA. Частота соответствует данным клинических исследований.

См. также «Применение с осторожностью» и «Особые указания».

Для описания определенных реакций, их синонимов и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.

Если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается. Кроме того, сообщается о случаях рака молочной железы (частота неизвестна).

Взаимодействие

Метаболизм гестагенов может усиливаться при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены не известно, но полагают, что оно не существенно, поскольку Мирена обладает главным образом местным действием.

Передозировка

Не отмечено.

Способ применения и дозы

Внутриматочно. Мирена вводится в полость матки и остается эффективной в течение пяти лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг/сут и снижается через пять лет приблизительно до 10 мкг/сут. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — примерно 14 мкг/сут на протяжении до 5 лет. Мирену можно применять у женщин, получающих гормональную заместительную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагены.

При правильной установке Мирены, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0,7%.

Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней

Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Установка, удаление и замена внутриматочной системы

Устанавливать Мирену должен только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед установкой Мирены женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 нед после установки, а затем — 1 раз в год или чаще, при наличии клинических показаний.

У женщин детородного возраста Мирену следует устанавливать в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности.

Послеродовую установку ВМС следует проводить, когда произойдет инволюция матки, но не ранее чем через 6 нед после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовой эндометрит и отложить решение вопроса о введении Мирены до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или после процедуры следует незамедлительно провести физикальное и ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения перфорации.

Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.

До установки Мирены следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогеновой терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

Инструкция по введению

Мирена устанавливается только врачом.

Мирена поставляется в стерильной упаковке. Стерилизуется оксидом этилена. Не следует распаковывать во избежание нарушения стерильности. Предназначена только для однократного применения. Не использовать Мирену, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Необходимо использовать до указанной даты. При помощи проводника Мирена (рис. 1) вводится в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

Рисунок 1. Внешний вид и структура Мирены.

Подготовка к введению

1. Провести гинекологическое обследование для установления размера и позиции матки и исключения острого цервицита, беременности или других гинекологических противопоказаний.

2. Визуализировать шейку матки с помощью зеркал и полностью обработать шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.

3. При необходимости воспользоваться помощью ассистента.

4. Захватить верхнюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямить цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения Мирены для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключить перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширене канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.

Введение

1. Вскрыть стерильную упаковку (рис. 2а). После этого все манипуляции следует проводить только в стерильных перчатках.

Рисунок 2а. Вскрытие стерильной упаковки.

2. Взять рукоятку и вращать трубку-проводник так, чтобы деления сантиметровой шкалы, размеченной на трубке, располагалось по восходящей.

3. Высвободить нити.

4. Удостовериться, что бегунок находится в наиболее отдаленной от осуществляющего процедуру позиции (ближе к цервикальному концу).

5. Проверить, чтобы плечики системы находились в горизонтальном положении (в виде буквы «Т») . Если это не так, следует их выровнять на стерильной поверхности (рис. 2б).

Рисунок 2б. Выравнивание плечиков системы.

6. Сохраняя бегунок на самой отдаленной позиции, при помощи нитей (рис.3а) втянуть систему в трубку-проводник.

Рисунок 3а. Втягивание системы в трубку-проводник.

7. Обратить внимание, чтобы утолщенные кончики плечиков закрыли открытый конец трубки-проводника (рис. 3б). Если этого не произошло, убедиться, что плечики расположены горизонтально, потягиванием бегунка обратно до метки (рис. 7б).

Рисунок 3б. Правильное положение утолщенных кончиков плечиков.

8. Выровнять свободные плечики на стерильной поверхности, как показано на рисунке 2б.

9. Вернуть бегунок в наиболее дальнюю позицию и придерживать его твердо указательным или большим пальцем.

10. Надежно зафиксировать нити в прорези ближнего конца рукоятки трубки-проводника (рис. 4).

Рисунок 4. Фиксирование нитей в прорези трубки-проводника.

11. Установить указательное кольцо в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки, как показано на рис. 5.

Рисунок 5. Установка указательного кольца.

12. Мирена подготовлена для введения. Держать бегунок следует твердо указательным или большим пальцем в наиболее отдаленной позиции. Продвигать проводник необходимо осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки, чтобы оставить достаточное пространство для раскрытия плечиков (рис. 6). Не следует продвигать проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.

Рисунок 6. Правильное расположение указательного кольца.

13. Держа проводник неподвижно, освободить горизонтальные плечики Мирены (рис. 7а), подтянув на себя бегунок до метки (рис. 7б). Подождать 5-10 с, чтобы горизонтальные плечики раскрылись.

Рисунок 7а, 7б. Методика высвобождения горизонтальых плечиков .

14. Продвигать проводник осторожно внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. Мирена сейчас должна находиться в фундальном положении (рис. 8).

Рисунок 8. Фундальное положение Мирены.

15. Освободить систему полностью из трубки: для этого, удерживая проводник неподвижно, потянуть бегунок на себя до упора. Нити должны освободиться автоматически (рис. 9). Перед тем, как извлечь трубку-проводник, необходимо убедиться, что нити освободились.

Рисунок 9. Высвобождение нитей.

16. Извлечь проводник из матки. Обрезать нити так, чтобы их длина составляла 2 см от наружного зева матки (рис. 10).

Рисунок 10. Извлечение проводника из матки.

Если существуют сомнения, что система установлена правильно, следует проверить положение Мирены с помощью УЗИ или, если это необходимо, удалить систему и ввести новую, стерильную. Если система неполностью находится в полости матки, следует удалить ее. Удаленная система не должна использоваться повторно.

Удаление Мирены. Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.

Специальные указания

В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста систему следует удалять в течение менструации, при условии наличия ежемесячного менструального цикла. В противном случае, по крайней мере в течение 7 дней до удаления. следует пользоваться другими методами контрацепции (например презервативом).

Если у женщины аменорея, она должна начать использовать барьерную контрацепцию за 7 дней до удаления системы и продолжать ее до тех пор, пока менструации не возобновятся.

Новую Мирену можно также вводить немедленно после удаления старой, в этом случае нет необходимости в дополнительных средствах контрацепции.

После удаления Мирены следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Особые указания

Результаты некоторых исследований последнего времени показывают, что у женщин, принимающих контрацептивы, содержащие только гестаген, возможно небольшое повышение риска венозного тромбоза; однако эти результаты не являются статистически значимыми. Тем не менее, при появлении симптомов тромбоза вен следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.

До настоящего времени не установлено, есть ли связь между варикозным расширением вен или поверхностным тромбофлебитом с явлением венозной тромбоэмболии. Мирену следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин, больных сахарным диабетом и использующих Мирену. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих Мирену. Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена не относится к методам первого выбора ни для молодых женщин, никогда не бывших беременными, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.

При монотерапии эстрогеном частота развития гиперплазии эндометрия может достигать 20%. В клиническом исследовании применения Мирены (201 женщина в перименопаузе и 259 женщин в постменопаузе) во время 5-летнего периода наблюдения в группе женщин, находившихся в постменопаузе, случаев развития гиперплазии эндометрия не наблюдалось.

Олиго- и аменорея. Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно в 20% случаев применения Мирены. Если менструации отсутствуют в течение 6 нед после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.

Когда Мирену применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

Инфекции органов малого таза. Трубка-проводник помогает защитить Мирену от загрязнений микроорганизмами во время установки, а устройство для введения Мирены специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. При применении медьсодержащих ВМС максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. В ряде исследований было показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении Мирены ниже, чем при применении медьсодержащих ВМС. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.

При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, Мирена должна быть удалена.

Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия. Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия.

Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены. Поскольку Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.

При неправильном положении Мирена должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены.

Перфорация и пенетрация. Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки и может снизить эффективность Мирены. В этих случаях систему следует удалить. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов, в период лактации и у женщин с фиксированным загибом матки.

Эктопическая беременность. Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае болей внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций или у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при применении Мирены составляет примерно 0,1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, использующих Мирену, является низким. Однако если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей. Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены используют рентгенологическое исследование.

Отсроченная атрезия фолликулов. Поскольку контрацептивный эффект Мирены обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или при половом сношении. В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Влияние на способность к вождению автомобиля и работе с механизмами. Не наблюдалось.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения

В настоящее время к установке внутриматочного средства контрацепции рекомендуются контрацептивные средства 2 и 3 генерации.

• Вторая генерация внутриматочных средств контрацепции - внутриматочные спирали, содержащие медь (Cu), серебро (Ag) и золото (Au).

Второе поколение ВМС появилось в 1969 г., когда группой ученых под руководством Зиппера (Zipper J.) было обнаружено противозачаточное действие меди в ходе экспериментов на кроликах, которая была добавлена Татумом (Tatum Н.) в стержень спирали пластмассового ВМС. В ходе дальнейших исследований ученые пришли к выводу, что использование серебряного сердечника в медном стержне спирали замедляет процессы коррозии меди, увеличивая при этом сперматоксический эффект и время действия ВМС. Это открытие воплотилось на практике в новых моделях ВМС с дополнительным включением серебра.

В настоящее время имеется большое количество разнообразных моделей ВМС, которые отличаются друг от друга По форме: Т-образные

Т-образные ВМС изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Ножку контрацептива, в некоторых моделях и плечики контрацептива, обматывают медной проволокой. Диаметр проводника 4,4 мм. Введение: методика "изъятия". Ф-образные

Ф-образные ВМС имеют меньший горизонтальный размер, чем другие ВМС, обаладают повышенной гибкостью и не оказывают раздражающего действия на маточные углы. Шиловидные выступы на плечиках контрацептива уменьшают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в максимально высоком положении и не растягивают матку. К ним относят Мультилоуд (Multiload Cu 250, Multiload Cu 375). Диаметр беспоршневого проводника 12 мм (плечики остаются снаружи проводника). Введение: методика "ретракции". кольцеобразные

Кольцеобразное ВМС - это внутриматочное противозачаточное средство в виде пластикового замкнутого кольца с внутренним стержнем, вокруг которого размещена медь. Имеются модификации с серебряным сердечником в качестве протектора меди, что увеличивает срок эксплуатации до 7-8 лет. На нижнем полюсе кольца находится петля для крепления контрольных нитей. Проводник диаметром 4 мм. Введение: методика "ретракции", при наличии поршня - "изъятия".

Кольцеобразная форма контрацептива практически исключает его экспульсию, что позволяет рекомендовать широкое применение непосредственно после аборта, в послеродовом периоде, при ИЦН, а также у женщин с экспульсией ВМС других моделей в прошлом. в виде цифры 7

Внутриматочный контрацептив в виде цифры 7 - Cu 7 Gravigard - выпускался двух размеров: стандартный (26х36 мм) и мини (22х28 мм) По размеру: стандартный короткий мини-тип

Multiload Cu-250 выпускается трех типов: стандартный - для матки длиной по зонду 6-9 см; короткий - для матки длиной 5-7 см; мини-тип - для матки длиной менее 5 см. Вертикальный размер указанных средств соответственно 35, 29 и 24 мм.

Multiload Cu-375 выпускается двух типов: стандартный - для матки длиной по зонду 6-9 см и мини-тип - для матки длиной 5-8 см. Длина первого ВМС - 35 мм, второго - 29 мм.

Кольцеобразное ВМС Юнона Био-Т представлено двух размеров: диаметр кольца №1 - 18 мм (для нерожавших женщин), №2 - 24 мм (для рожавших). По количеству меди: (цифры в названии внутриматочного средства контрацепции обозначают величину площади медной поверхности в мм 2) c относительно низким содержанием меди c большим количеством меди (более 300 мм 2) По включению в контрацептив серебра, золота с серебрянным сердечником

Несмотря на создание более 100 моделей ВМС, в настоящее время, с целью повышения эффективности и длительности использования, уменьшения осложнений и побочных реакций продолжается поиск оптимальных форм, размеров, площадей поверхности меди и других включений в ВМС.

• Внутриматочные средства контрацепции с включением аналога женского полового гормона, - относятся к третьему поколению внутриматочных средств контрацепции.

Эти средства появились в результате попыток объединить преимущества гормональной и внутриматочной контрацепции, на основании чего и были созданы гормон-высвобождающие внутриматочные системы контрацепции. В итоге в 1976 г. на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation, США). Однако данная система не стала популярной из-за кратковременности действия гормона. В дальнейшем его сменила высвобождаюшая левоноргестрел внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), зарегистрированная в России под названием Мирена (другое название Левонова). В настоящее время эта система признана одним из лучших средств внутриматочной контрацепции. Диаметр проводника системы 4,75 мм, размеры системы 32х32 мм. Введение: методика "изъятия".

Преимущества ВМС

• Высокая эффективность. Частота наступления беременности очень низкая - 0,3 на 100 женщин-лет.
• Относительно дешевый контрацептив
• Эффективное действие в течение 5-8 лет.
• Женщины старше 40 лет могут не удалять ВМС еще в течение одного года после наступления менопаузы без неблагоприятных последствий.
• Легкость введения - обычно во время менструации.
• Может использоваться в качестве экстренной контрацепции на 5-й день после возможной овуляции - 19-й день менструального цикла.
• Низкая частота внематочной беременности на фоне ВМС

Отрицательные свойства ВМС

• Боли - введение ВМС может быть болезненным; в таких случаях проводится местная парацервикальная анестезия.
• Менструации - умеренное увеличение ежемесячной кровопотери, но изменений в содержании железа в крови не отмечается. Редко - межменструальные и посткоитальные кровотечения.
• Потеря нитей ВМС - в большинстве случаев они могут быть извлечены из цервикального канала с помощью специальных изогнутых щипцов. Только 4% женщин необходимо обезболивание, чтобы извлечь ВМС. Желательно УЗИ для определения локализации ВМС.
• Воспалительные заболевания органов малого таза - клинические исследования показали, что риск этих заболеваний после введения ВМС всего 0,2%.
• Необходимо помнить:
  • ВМС должно вводиться в стерильных условиях;
  • у пациенток не должно быть признаков инфекции, так как микроорганизмы при введении ВМС могут восходящим путем инфицировать половые органы. Хламидийная инфекция выявляется у 6-8% пациенток, обращающихся в клиники планирования семьи, но так как она может протекать без клинических симптомов, необходимо скрининговое обследование для выявления хламидий перед введением ВМС;
  • группа повышенного риска инфекционных заболеваний - это молодые, сексуально активные женщины, а также те, кто имеют много партнеров;
  • антибиотики с профилактической целью должны применяться при подозрении на хламидийную инфекцию или при показаниях к экстренной контрацепции. В течение ближайших 6 недель необходимо обследование для выявления любых других воспалительных заболеваний органов малого таза. Наиболее часто осложнения, связанные с воспалительными заболеваниями, возникают в течение 20 дней после введения ВМС.
• Если обнаружен актиномикоз и
  • пациентка не имеет симптомов заболевания, показано удаление ВМС и повторное введение через 3 месяца, если результаты исследования мазков нормальные; антибиотики не показаны;
  • у пациентки имеются симптомы (болезненность тазовых органов), ВМС удаляют и берут посевы из цервикального канала, проводится антибиотикотерапия. Через 6 месяцев после введения ВМС рекомендуется брать цервикальные мазки, а затем ежегодно для выявления актиномикозоподобных организмов.
• Беременность. Если беременность наступила на фоне ВМС, показано осторожное удаление внутриматочного средства в ранние сроки беременности. Это уменьшает частоту самопроизвольных выкидышей и осложнений с 54 до 20%. Должна быть исключена внематочная беременность.
• Перфорация. Это происходит редко (1:1000 введений) и обычно безболезненно. Нити ВМС исчезают и для определения локализации ВМС показано УЗИ. Для извлечения ВМС необходимо произвести лапароскопию или лапаротомию.

Подготовка к введению ВМС и условия для введения ВМС

• Бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза для определения топографии, величины матки и расстояния между углами. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного контрацептива не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75).
• Исследование степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала
• Условием для введения является I-II степень чистоты, отсутствие воспалительного процесса в мочеполовых органах и кишечнике
• Отсутствие беременности

Сроки введения

• Оптимальное время введения ВМС – последние дни менструации или первые дни после ее окончания. Это делается для того, чтобы исключить возможность использования ВМС на фоне существующей не диагностированной беременности.
• После неосложненного искусственного медицинского аборта - вводят сразу (через 10 минут) или не ранее чем через 6 недель.
• После нормальных самопроизвольных родов – сразу (через 10 минут) или через 4-6 недель (только Коппер-Т 380А), а также по истечении 5-6 месяцев, если женщина использует с целью контрацепции метод лактационной аменореи.
• После кесарева сечения – не ранее чем через 12 недель.
• В случае экстренной контрацепции - предупреждает наступление трех из четырех беременностей; может быть введено в пределах 5 дней после овуляции, независимо от количества половых сношений. ВМС может оставаться в полости матки для продолжения контрацепции или быть удалено во время следующей менструации.

Методы обезболивания

В большинстве случаев проводят без анестезии. Может использоваться парацервикальная блокада при введении ВМС "Мирена", а также при установке ВМС у нерожавших женщин.

Методика введения ВМС

Техника установки разных типов ВМС отличается (разные вводные трубки, поршень проводника, тип упаковки), поэтому следует каждый раз знакомиться и придерживаться инструкции по технике введения контрацептива. В зависимости от модели ВМС используют различные техники заправки контрацептива в проводник и различные техники его введения: 1) техника "изъятия" - используется при установке Т-образных и кольцеобразных ВМС, 2) техника "ретракции" - используется при введении Ф-образных ВМС.

В целом методика введения заключается в следующем. Женщина перед манипуляцией опорожняет мочевой пузырь и располагается на кресле. Производится бимануальное исследование для определения размеров и положения матки. Затем производится обработка наружных половых органов, шейка матки обнажается в зеркалах и обрабатывается антисептическим раствором. После чего в асептических условиях шейка матки берется на пулевые щипцы (фиксируется за переднюю губу пулевыми щипцами) и низводится для выпрямления канала. Производится определение длины матки по зонду и исключается внутриматочная патология, при необходимости - местное обезболивание и расширение цервикального канала через 5 минут после введения анестетика.

На проводнике устанавливается указательное кольцо в соответствии с длиной матки по зонду. Проводник с внутриматочным средством вводится в цервикальный канал и продвигается в полость матки. При продвижении производятся бережные тракции проводника.

После введения проводника последний при технике "изъятия" незначительно выводится из полости матки. Поршень при этом остается неподвижным и поддерживает контрацептив. В это время горизонтальные ветви Т-образного контрацептива раскрываются в полости матки, что обеспечивает правильное положение ВМС и устраняет риск перфорации.

Затем тракцией вверх проводник возвращается в первоначальное положение при неподвижном поршне. Таким образом обеспечивается окончательное расположение контрацептива у дна матки. После чего поршень и проводник извлекаются из полости матки, контрольные нити обрезаются на расстоянии 2-3 см от наружного зева шейки матки. Пулевые щипцы снимают с шейки матки, стенки влагалища и шейку обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало из влагалища.

При использовании техники "ретракции" проводник с ВМС вводится в полость матки тракцией вверх до соприкосновения указательного кольца с шейкой матки. После чего проводник удаляется, контрольные нити обрезаются на 2-3 см от шейки матки.

Nota bene! При выполнении манипуляции недопустимо прикосновение маточного зонда и проводника ВМС к стенкам влагалища и зеркалам. Техника введения Т-образной внутриматочной системы Мирена [показать]

Инструкция по введению "Мирены"

Устанавливается только врачом!

"Мирена" поставляется в стерильной упаковке. "Мирена" стерилизуется оксидом этилена. Не распаковывайте во избежание нарушения стерильности. Только для однократного применения. Не используйте "Мирену", если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Используйте до указанной даты. При помощи проводника "Мирена" вводится (схема 1) в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. "Мирена" может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

Подготовка к введению

Проведите обследование для установления размера и позиции матки и для исключения острого цервицита, беременности или других гинекологических противопоказаний.

Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.

При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.

Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Острожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения "Мирены" для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение анальгетиков/парацервикальной блокады.

Введение

Техника введения ВМС Мирена (схематичная демонстрация)

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Если у вас есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение "Мирены", например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную. Удалите систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

Техника введения Т-образной внутриматочной спирали [показать]

Техника введения Т-образной внутриматочной спирали аналогична технике введения Т-образной внутриматочной системы. Проводится по методике "изъятия": подготовленный внутриматочный контрацептив вводится в полость матки до указательного кольца. Проводник и поршень вводятся одновременно. После чего проводник подается назад до кольца на поршне. Поршень при этом неподвижен. Далее проводник, при неподвижном поршне, возвращают в первоначальное положение, что обеспечивает окончательное расположение контрацептива в правильном положении у дна матки. После чего поршень и проводник извлекаются, контрольные нити обрезаются на расстоянии 2-3 см.

Техника введения медьсодержащей ВМС T380A
(видео с сайта ВОЗ)

Техника введения кольцеобразного и Ф-образного ВМС [показать]

Осложнения

• Болевой синдром. У нерожавших и эмоциональных женщин при введении ВМС может развиться вазо-вагальная реакция, причинами которой является узость шеечного канала, сравнительно малые размеры матки, эмоциональные реакции. У некоторых пациенток сразу после установки ВМС могут появиться боли внизу живота и тошнота. Для профилактики вазо-вагальной реакции и болезненности при установке (особенно внутриматочной системы Мирена) рекомендуется парацервикальная анестезия: по 1-2 мл 1% раствора лидокаина вводят парацервикально на 4 и 8 часах. Обезболивание наступает через 2-5 минут. При проведении анестезии необходимо следить за возможным появлением симптомов аллергии и интоксикации (тошнота, головная боль, головокружение, шум в ушах, покалывание в области губ).

  При возникновении вазо-вагальной реакции, сильной боли сразу после введения контрацептива необходимо применить обезболивающие и спазмалитики. В дальнейшем женщина может принимать нестероидные противовоспалительные средства в течение 1-2 дней.

  Сильная боль сразу после установки может возникать при использовании контрацептива большего размера или из-за неправильного раскрытия его в полости матки. В этих ситуациях необходимо проведение УЗИ, дальнейшее решение по его результатам. Возможно удаление ВМС и повторное введние ВМС меньшего размера с четким соблюдением техники введения.

• Экспульсия - чаще у небеременевших и юных; иногда введение ВМС на недостаточную глубину. Тщательный подбор размера ВМС; использование пулевых щипцов при манипуляции, введение ВМС при достижении проводником дна матки
• Сукровичные или серозные выделения в первые дни после введения - часто; лечение не требуется
• Межменструальные умеренные кровотечения, меноррагия - менее часто; комбинированные гормональные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов или норколут по 1 таб с 13-го по 23-й дмц. а также препараты железа, кальция глюконат, аскорутин, витамин Е, индометацин. При использовании Мирены межменструальные кровянистые выделения и меноррагии практически исключены.
• Очень обильная меноррагия, не поддающаяся лечению - редко; удаление спирали
• Воспаление гениталий - 0,4-4,4%, при медьсодержащих ВМС воспаление реже, у юных чаще; Антибиотикотерапия или удаление ВМС - решается индивидуально
• Перфорация матки - во время введения ВМС возникает менее чем в трех случаях на 1000, риск обратно пропорционален клиническому опыту и прямо пропорционален сроку после родов (ввоить не ранее чем через 6 мес после родов).

  Перфорация матки встречается и через длительные сроки после введения ВМС. Когда прободение происходит в направлении, отличном от плоскости введения (в том числе когда вертикальная основа ВМС перфорирует шейку матки), можно предположить, что причиной были сильные сокращения матки, направленные на изгнание ВМС. Если перфорация возникла в плоскости введения ВМС, чаще это следствие частичной перфорации во время введения.

  Нередко признаками частичной или полной перфорации матки бывают "потеря" нити ВМС и сложности при его удалении. В других случаях женщины испытывают боли в животе или в области малого таза, возникают кровотечения. Если попытки обнаружить ВМС с помощью УЗИ не удаются, определить положение ВМС необходимо рентгенологически. Показано чревосечение или лапароскопическое удаление ВМС. Объем операции индивидуален.

• Возникновение беременности на фоне ВМС - не надо рекомендовать ее прерывание на основании того, что возможны аномалии развития плода. Риск очень низкий. Если беременность донашивается, то увеличение частоты осложнений, как правило, не наблюдается. ВМС "рождается" вместе с последом или изымается во время кесарева сечения. Удаление ВМС при наступлении беременности не рекомендуется, т.к. может спровоцировать самопроизвольный выкидыш.

Информация для пациентки, установившей ВМС

Методика удаления ВМС

ВМС можно удалить в любом периоде менструального цикла. Оптимально удаление ВМС производить во время менструации, в день максимального кровотечения. Для удаления необходимо захватить нить корцангом и бережно потянуть совершая тракции. Тракцию нити из влагалища осуществляют до тех пор, пока ВМС не выйдет полностью.

В 2% случаев удаления внутриматочного средства (ВМС) возможны сложности. Если ВМС не выходит легко, для распрямления цервикального канала можно использовать пулевые щипцы. Если удаление все еще затруднено, можно предпринять попытку расширить шейку или (если удаление ВМС производится вне менструации) предложить женщине вернуться во время менструации, когда шейка, как правило, мягче.

При отрыве нитей во время удаления ВМС дальнейшее извлечение контрацептива производится с использованием специального крючка, который аккуратно вводят через шейку в полость матки и поворачивают на 180-360 градусов. Во многих случаях крючок обхватит вертикальную основу ВМС, опустится книзу и упрется в шарообразное утолщение на конце. После этого ВМС можно легко удалить через канал шейки матки.

Если при осмотре не удается обнаружить нити ВМС и женщина при этом отрицает экспульсию, необходимо провести УЗИ и/или R-исследование для определения наличия ВМС и его расположения. При выявлении перфорации стенки матки и интраперитонеального расположения ВМС, его нужно удалить как можно раньше. Это особенно важно в случае медьсодержащего ВМС, потому что ионы меди способны вызывать локальную воспалительную реакцию. Большинство интраабдоминальных ВМС можно удалить лапароскопически. Однако женщину необходимо известить о возможной необходимости проведения лапаротомии для удаления ВМС или в случае интраабдоминальных осложнений, в том числе спайках сальника, перфорациях кишечника.

Методика восстановления нормального положения ВМС

Амбулаторная гистероскопия до внедрения новых форм гистероскопов (особенно фиброскопов), относимая к диагностической, с развитием технических возможностей начала приобретать более широкое распространение, и в настоящее время получила название "офисная гистероскопия". Внедрение в клиническую практику офисной гистероскопии существенно расширило возможности диагностики и лечения внутриматочной патологии на амбулаторном этапе без расширения цервикального канала и без анестезиологического пособия, что увеличило комфортность процедуры для женщин и уменьшило необходимость в госпитализации пациенток.

Офисная гистероскопия явилась тем самым незаменимым способом, позволяющим объединить диагностическую и лечебную гистероскопию и перевести их в разряд терапевтической гистероскопии, что соответствует концепции "See and treat" - "Смотри и лечи". Подобный подход позволил уменьшить количество случаев преждевременного извлечения ВМС и улучшить качество внутриматочной контрацепции за счет восстановления нормального положения ВМС в полости матки. С техникой восстановления нормального положения ВМС в полости матки, а также удаления полипа при наличии ВМС в полости матки можно ознакомиться по видеоматериалам чешских авторов:

1. MUDr. David Kuzel, CSc., Gynekologicko-porodnicka klinika 1. LV UK a VN Praha, Apolinarska 18, 128 51, Praha 2, Ceska Republika
2. MUDr. Petr Kovar, Gynprenatal s.r.o., Pracoviste ambulantni hysteroskopie, Mistni 9, 736 01 Havirov, Ceska Republika

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА мед.
Преимущества
Высокая эффективность - частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100 женщин в год
Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ
Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС)
Отсутствие тератогенного действия
Обратимость контрацептивного воздействия
Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением. Недостатки
Большое количество противопоказаний
Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков
Увеличение кровопотери при менструациях
Высокий риск перфорации матки. Механизм действия
Инертные (немедикаментозные) ВМС - действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела.
Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб - оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по
фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для её имплантации.
Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию.
После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению.
Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.
Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки - эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.
Типы
Медь-содержащие средства следует заменять каждые 6 лет вследствие постепенного растворения меди
ТСи-380А: срок применения - 5 лет
TCu-220, TCu-220B - 3 года
TCu-200Ag - 3 года
TCu-380Ag - 4 года
Multiload Си 375 - 5 лет
Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы следует заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика введения ВМС
Возможно в любой день менструального цикла
Перед введением необходимо тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры
При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы
Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.
Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.
Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Противопоказания
Абсолютные
Беременность
Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
Отсутствие в анамнезе родов
Подростковый возраст
Относительные: аномалии развития половой системы, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.
Рекомендации пациенткам
Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3-5 дней после введения ВМС
Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3-6 мес
После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру
проводит женщина)
Ситуации, требующие обращения к врачу:
Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации
Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации. Осложнения
Нарушения менструального цикла - основная причина удаления ВМС
Гиперполименорея (3,7-9,6%) - для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций
Ациклические маточные кровотечения (5-15%) - при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов
Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.
Перфорация дна матки
Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений
Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС
Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки
Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника).
Инфицирование.
Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования:
Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе
Отсутствие в акушерском анамнезе родов
Возраст менее 25 лет
Большое количество половых партнёров.
Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет.

Лечение

Классификация

Примечание

Примечание

При использовании гормональных контрацептивов необходимо исключить активное курение (более 10-12 сигарет/сут).
Противопоказания
Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе.
Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертёнзия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, ожирение III-IV
степеней, активное курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.
Побочные эффекты
Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним
Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит
Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желез кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, приливы, сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.
Ранние и поздние
Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения
Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес от начала приёма препарата.
Осложнения
Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.
Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина - ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов
Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов
Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
Артериальная гипертёнзия - необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы
При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками
Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма.
Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов
У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла
При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови.
Опухоли печени - гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.
Недостатки
Необходимость ежедневного приёма препарата
Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём
Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.
Ведение пациенток
Строгий контроль за наличием противопоказаний.
Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).
Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея).
Осмотр молочных желез 1-2 р/год.
Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов.
Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами.
Увеличение массы тела - препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела - препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.
Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) - отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
Депрессия - отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.
Скудные кровянистые выделения из половых путей. - При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.
- После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов.
- Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией.
Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата).
Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.
Рекомендации пациенткам
Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.
Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.
Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект).
Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.
4 При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).
Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.
Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
Приём препарата следует прекратить при:
внезапном приступе сильной головной боли
приступе мигрени
болях за грудиной
нарушении зрения
затруднении дыхания
желтухе
повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата - необходимо принять дополнительную
таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата. Посткоитальная контрацепция
Посткоитальные препараты (например, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта.
Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют т.н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового акта принимают 2-3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов - не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.
Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.
Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.
После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём утренней посткоиталъной таблетки (если не применяли другие методы контрацепции)
Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч
Глюкокортикоиды, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.
Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.
Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.
Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен.
Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.
Контрацептивная эффективность - 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин в год.
Рекомендации пациенткам.
В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции.
При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней.
При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции.
Межменструальные кровотечения в первые месяцы - следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу.
При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.
При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием.
Показания
Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию)
Старший репродуктивный возраст
Наличие противопоказаний к применению эстрогенов
Ожирение.
Ограничения метода
Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами
Увеличение риска развития кист яичника
Увеличение риска развития внематочной беременности
Нарушения менструального цикла.
Инъекционные (пролонгированные) препараты. Про-гестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект - 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.
Наиболее часто применяемый препарат - медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).
Обычная доза - 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес).
Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.
Рекомендации пациенткам
В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции
Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать
При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности
Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.
Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.
Осложнения: различные нарушения менструального цикла ( , ). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.
Аналоги гонадолиберина
Суперагонист бусерелин -аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции го-надотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции
Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3-6 мес
Кровотечения при длительном применении су-перагониста - довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают
Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) - длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.
Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.
Контрацептивная эффективность - 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год.
Способ применения
Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины
Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2
Время введения
В первые 7 дней менструального цикла
После медицинского аборта
Через 6-8 нед после родов
Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.
Рекомендации пациенткам
Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата.
Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления.
Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет).
Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:
возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата
отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение
боли в низу живота
экспульсия капсул
головные боли, напоминающие мигрень
нарушения зрения.
Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).
Побочное действие - появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.
ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ - наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно.
Женская стерилизация - создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.
Методы
Методы перевязки и разделения - лигирование маточных труб с последующим пересечением
Механический метод - наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты
Коагуляционный метод
Прочие методы -введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.
Контрацептивная эффективность - 0,05-0,4 беременностей на 100 женщин в год.
Показания
Наличие медицинских противопоказаний к беременности
Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации)
Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье
Наличие 2 и более детей в семье.
Противопоказания
Абсолютные - острые воспалительные заболевания органов малого таза
Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и наличие аритмий, артериальной ги-пертёнзии), заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, спаечная болезнь, пупочная грыжа. Мужская стерилизация (вазэктомия) - пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща
Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто - застойного эпидидимита), гранулёма
Контрацептивный эффект - 0,1-0,5 беременностей на 100 женщин в год.
Сокращения. ВМС - внутриматочное средство

МКБ

Внутриматочные средства - (ВМС), противозачаточные средства, вводимые в полость матки. Один из наиболее эффективных и приемлемых методов предохранения от беременности для женщин, живущих регулярной половой жизнью. Ещё в древности кочевые племена… … Сексологическая энциклопедия

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА - см. Спираль внутриматочная … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА - ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА, предохранительные средства от беременности (предупреждающие беременность, зачатие contr acceptiva), были известны еще в древние времена и у нек рых народностей были довольно распространены наряду с детоубийством и… … Большая медицинская энциклопедия

Противозачаточные средства - (синоним контрацептивы), средства и методы, применяемые с целью предохранения от беременности. Различают механические контрацептивы (мужской презерватив, колпачки женские), химические контрацептивы (вводимые во влагалище пасты,… … Сексологическая энциклопедия

Противозачаточные средства - различные механические, биологические, химические и хирургические средства и методы, применяемые для предупреждения беременности (См. Беременность); один из наиболее распространённых видов контрацепции (См. Контрацепция). Механические П.… … Большая советская энциклопедия - это такой метод, когда контрацептивные мероприятия проводятся после непредохраненного полового акта. Это позволяет предупредить беременность. Всегда помните, что этот метод не вполне надежен. Неотложную контрацепцию можно применять и в… … Сексологическая энциклопедия

Внутриматочная контрацепция - Внутриматочные контрацептивы (ВМК) являются одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. ВМК в виде спиралей различной формы получили широкое распространение в конце 50 х начале 60… … Википедия

Метод Юзпе - Экстренная (посткоитальная, неотложная, пожарная) контрацепция метод предохранения от нежелательной беременности, при котором контрацептивные мероприятия проводятся после незащищенного полового акта. Неотложную контрацепцию можно применять и в… … Википедия