За какое время стягивается роговица после фрк. Фоторефракционная кератэктомия — ФРК. Восстановление после операции

Для цитирования: Золотарев А.В., Спиридонов Е.А., Клюева З.П. Профилактика помутнений роговицы после эксимер–лазерной ФРК // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2002. №4. С. 147

Prevention for haze formation after PRK A.V. Zolotarev, Ye.A. Spiridonov, Z.P. Klyueva

A.V. Zolotarev, Ye.A. Spiridonov, Z.P. Klyueva
A 118 cases control-match study revealed that intraoperative MMC applications in PRK decrease haze formation in about ten times with no complications noted during 8-16 months follow-up.

Одной из основных проблем фоторефракционной кератэктомии (ФРК) остается замедленное достижение конечного результата лечения. Процесс стабилизации рефракции длится несколько месяцев и иногда сопровождается регрессом и/или появлением субэпителиального помутнения стромы роговицы, получившего название «хейз» или «флер». От истинных помутнений роговицы «хейз» отличается, в первую очередь, доброкачественным течением: развиваясь в течение первых месяцев после ФРК и достигая максимальной интенсивности, он претерпевает спонтанное обратное развитие, сохраняясь окончательно в 1,3-6% случаев .
По данным конфокальной микроскопии, «хейз» развивается в результате отложения гликозаминогликанов, синтеза коллагена, пролиферации и миграции активированных кератоцитов в поверхностные слои стромы в зоне фотоабляции, то есть представляет собой субэпителиальный фиброз .
Традиционное длительное применение кортикостероидных препаратов после ФРК позволяет не только снижать интенсивность и частоту развития «хейза», но и в какой-то степени управлять послеоперационной динамикой рефракции . Вместе с тем нередко помутнения роговицы в зоне фотоабляции оказываются более стойкими и интенсивными, требуя более активного лечения: медикаментозного, лазерного или даже хирургического .
Выраженные помутнения, резистентные к лечению, встречаются не столь часто. Однако даже умеренный преходящий «хейз» за время своего существования приводит к снижению некорригированной остроты зрения, частичному возврату исходной рефракции, понижает наилучшую корригируемую остроту зрения и контрастную чувствительность , ухудшая качество жизни пациентов.
Именно проблема помутнений роговицы, наряду с болевым синдромом и медленным достижением оптического эффекта, делают ФРК намного менее популярной методикой по сравнению, например, с LASIK. В то же время трудно отрицать меньшую травматичность и потенциальную опасность ФРК, как нехирургической методики.
С учетом пролиферативной природы «хейза» особого внимания заслуживает история применения в офтальмологии различных медикаментов, угнетающих пролиферацию. Применение цитостатических препаратов в свое время произвело революцию в лечении целого ряда глазных болезней . Особенно популярным препаратом из группы цитостатиков в настоящее время является Митомицин-С (ММС) .
ММС - противоопухолевый антибиотик, нарушающий образование связи между аминокислотами аденином и гуанином при синтезе цепи ДНК, поэтому к препарату более всего чувствительны быстро делящиеся клетки (опухоли, пролиферирующие фибробласты).
В офтальмологии ММС давно и очень активно применяется местно в хирургии глаукомы , хирургии птеригиума , при лечении глазного пемфигуса , весеннего катара . В хирургии глаукомы и птеригиума он применяется в виде аппликаций, при пемфигусе ММС вводится под конъюнктиву, а для лечения весеннего катара - в каплях.
Антипролиферативная активность ММС нашла применение и в рефракционной хирургии. Для лечения выраженного субэпителиального фиброза после ФРК P.A.Majmudar et al. применяли механическую скарификацию помутнений роговицы с последующей аппликацией целлюлозной губки, пропитанной раствором ММС, аналогично методике интраоперационного применения этого препарата в хирургии глаукомы. Возможность предотвращения помутнений роговицы после ФРК при помощи ММС была неоднократно показана в эксперименте .
Помимо положительных качеств, цитостатические препараты известны своей токсичностью. Между тем, развитие лекарственных осложнений, как правило, - вопрос дозировки. В литературе показаны такие местные побочные эффекты применения высоких концентраций ММС (0,04% и выше), как отек, лизис, перфорация роговицы и склеры, ирит, вторичная глаукома . В то же время многие авторы описывают вполне безопасное применение ММС в данной концентрации . Концентрация препарата 0,02% и экспозиция его в течение 2 минут с последующим тщательным промыванием зоны аппликации указанных осложнений не вызывает, оставаясь по-прежнему высокоэффективной .
В соответствии с вышеизложенным целью нашей работы являлось изучение безопасности и эффективности профилактического применения ММС для предупреждения развития поздних помутнений роговицы после ФРК.
Материалы и методы
Эксимер-лазерная ФРК с интраоперационным применением ММС была выполнена на 354 глазах (209 пациентов). 301 глаз был прооперирован по поводу миопии. Из них в 12 глазах имела место миопия слабой степени, в 115 - средней степени, в 156 - высокой степени, в 18 глазах - «экстремальная» миопия со сфероэквивалентом более 10 D. По поводу гиперметропии, гиперметропического астигматизма и смешанного астигматизма было прооперировано 33 глаза. Кроме того, выполнено 20 повторных ФРК по поводу остаточной миопии после традиционной ФРК.
Данные всех 209 пациентов (354 глаза), прооперированных с применением ММС, послужили для оценки влияния данного препарата на течение раннего послеоперационного периода после ФРК, а именно: на сроки эпителизации и на вероятность появления ранних осложнений.
Для изучения отдаленных результатов применения ММС из общего числа глаз была выделена группа пациентов (118 глаз 85 пациентов) со сроком наблюдения более 8 месяцев (от 8 до 16 месяцев, средний срок наблюдения 11,6±0,48 месяцев). Возраст этих пациентов (33 мужчины и 85 женщин) составлял от 18 до 53 лет (средний возраст 30,0±1,43 лет). В 30 глазах имела место миопия средней степени (по сфероэквиваленту рефракции), в 88 глазах - миопия высокой степени. Средний сферический компонент абляции у пациентов опытной группы составил 6,13±0,33D (от 3,25D до 10,75D), при миопии средней степени 4,37±0,43D (от 3,25D до 5,85D) и при миопии высокой степени 7,89±0,24D (от 6,10D до 10,75D). Средний цилиндрический компонент составил 1,75±0,20D (от 0,00 D до 5,25D). Средняя глубина абляции - 107,31±5,02 мкм (от 77 до 175 мкм).
Контролем служила группа пацинетов - 118 глаз, отобранных из 1900 глаз, прооперированных ранее без применения ММС. Параметры каждого контрольного глаза были подобраны с максимальным соответствием параметрам определенного глаза в опытной группе (попарно). Средний сферический компонент в контрольной группе составил 6,06±0,33D (от 3,25D до 11,00D), при миопии средней степени 4,54±0,37D (от 3,25D до 6,00D) и при миопии высокой степени 7,90±0,27D (от 6,10D до 11,00D); средний цилиндрический компонент 1,35±0,24D; глубина абляции 105,70±5,32 мкм. Таким образом, общая численность групп, срок наблюдения, сферический и цилиндрический компоненты абляции, глубина лазерного воздействия в опытной и контрольной группах были идентичны: в каждой паре «опыт-контроль» сферический компонент различался не более, чем на 0,75D, цилиндрический компонент - не более, чем на 1,25D, глубина абляции - не более, чем на 15 мкм, возраст - не более, чем на 7 лет. Такой парный метод имеет ряд преимуществ перед методом создания опытной и контрольной групп из случайно взятых данных и позволяет максимально точно провести сравнение.
Процедура ФРК была стандартной: после эпибульбарной анестезии (0,5% раствор дикаина) производилась механическая деэпителизация при помощи закругленного лезвия. Фотоабляция роговицы выполнялась на эксимерном лазере (LaserScan 2000, Laser Sight Technologies Inc., США), использующем алгоритм фотоабляции «летающее пятно»; энергия импульса 3-5 мДж, частота 100 Гц, диаметр пятна 0,8 мм, распределение энергии в луче по Гауссу. В опытной группе после абляции на строму роговицы на 2 минуты накладывалась круглая губка диаметром 7 мм, пропитанная 0,02% раствором ММС. В контрольной группе - губка, смоченная 0,9% раствором натрия хлорида. Роговица промывалась 20 мл 0,9% NaCl, закапывались антибактериальные и противовоспалительные капли Макситрол (Alcon), Наклоф (Сiba Vision) и устанавливалась стерильная мягкая контактная линза Soflens 66 (Baush&Lomb). Послеоперационное лечение было традиционным: инстилляции антибактериальных (Тобрекс, Alcon) и противовоспалительных капель (Наклоф) до полной эпителизации роговицы и снятия контактной линзы, далее инстилляции кортикостероидных препаратов (Дексаметазон, Santen) по схеме (3 недели - 4 раза в день, 3 недели - 3 раза в день, 3 недели - 2 раза в день и 3 недели - 1 раз в день).
Объем обследования пациентов был стандартным и включал в себя визометрию, рефрактометрию (до и после циклоплегии), кератотопографию, бесконтактную тонометрию, кератометрию, ультразвуковую биометрию и пахиметрию и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. После операции осмотры проводились ежедневно в течение 5-7 суток после ФРК, затем 1 раз в 1-3 месяца до завершения наблюдения.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты и осложнения
В данном исследовании (354 случаев) мы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с применением ММС. Вероятно, в дальнейшем, при большем количестве наблюдений какие-то минимальные осложнения все же будут отмечены. Поэтому в настоящее время мы не утверждаем, что частота осложнений равна нулю, а оцениваем ее, как, по крайней мере, менее 0,28%.
Сроки эпителизации в опытной и контрольной группах были одинаковы. В подавляющем большинстве случаев полная эпителизация наступала на 3-4 день (опытная группа - 3,71±0,12 суток, контрольная группа - 3,60±0,14 суток). Статистически достоверной разницы (t тест Стьюдента) в сроках эпителизации между группами не наблюдалось (Р>0,45). Отсутствие влияния ММС на скорость эпителизации объясняется тем, что эпителизация роговицы происходит преимущественно за счет миграции клеток эпителия к центру роговицы от лимба, где располагаются стволовые эпителиальные клетки. Эта область в ходе вмешательства не подвергается воздействию ММС, поэтому митотическая активность эпителия не угнетается, а влияние ММС на миграцию эпителиоцитов весьма сомнительно.
Отдаленные результаты
В течение 8-16 месяцев наблюдений была исследована динамика помутнений роговицы и рефракционные результаты.
Интенсивность «хейза» оценивалась при биомикроскопии роговицы по классификации I. Kremer et al. . Поскольку степень помутнения роговицы сначала постепенно нарастает, а затем со временем уменьшается, для каждого глаза она оценивалась дважды: на момент максимального развития «хейза» и при завершении послеоперационного наблюдения после очевидной стабилизации рефракции, остроты зрения и биомикроскопической картины.
Частота возникновения помутнений (учитывалась любая степень, в том числе едва видимый «хейз» 0,5 степени) в момент максимального их проявления была в контрольной группе в 10,5 раз выше, чем в опытной группе, а на момент завершения наблюдения в контрольной группе была в 8,5 раз выше, чем в опытной группе (табл. 1, рис. 1). Оценка достоверности различий между опытной и контрольной группами показала исключительно высокую статистическую значимость (P<0,000001; P<0,001).
Средняя степень помутнения на момент его максимального развития в опытной группе составила 0,05±0,052 балла и была в 7,4 раза ниже, чем в контрольной (0,37±0,098 балла), P<0,000001.
Средняя степень «хейза» по окончании наблюдения в опытной группе составила 0,017±0,024 балла и была ниже, чем в контрольной группе (0,089±0,042 балла) в 5,2 раза (P<0,01).
Критериями сравнения отдаленных оптических результатов стандартной ФРК и ФРК с ММС служили безопасность, предсказуемость и эффективность рефракционного воздействия .
Под безопасностью рефракционной операции понимается количество глаз (в процентах от общего), лучшая корригированная острота зрения (ЛКОЗ) которых в результате лечения снизилась на 1, 2 или более строк тест-таблицы.
Снижение ЛКОЗ после операции встречается преимущественно при коррекции высоких степеней аметропий и связано с возникновением помутнений роговицы, а также, вероятно, с изменением размера изображения на сетчатке и с появлением или усилением оптических аберраций высшего порядка (табл. 2).
С другой стороны, в значительном количестве случаев отмечено существенное повышение ЛКОЗ по сравнению с исходной (табл. 3).
Предсказуемость рефракционной операции оценивается по количеству глаз (в процентах от общего), в которых отклонение достигнутой рефракции от расчетной не превышает определенной величины (например, ±0,5D, ±1,0D) (табл. 4).
Эффективность рефракционной операции определяется , как количество глаз, достигших остроты зрения без коррекции, равной или выше 0,5; 0,8 и 1,0 (табл. 5).
Необходимость особого изучения «максимального хейза», то есть помутнений роговицы на высоте их проявления, связано с тем, что цифры частоты помутнений после ФРК, обычно представляемые в литературе, относятся главным образом к окончательным результатам лечения. Частота таких помутнений относительно невелика. Однако имея в виду качество жизни пациентов после ФРК и скорость достижения желаемого рефракционного эффекта, необходимо оценивать «гладкость» периода реабилитации. Большое значение имеет, появлялся ли «хейз» у данного пациента после операции, полностью исчезнув к концу периода наблюдения, или его не было вовсе, что говорит о совершенно разном течении послеоперационного периода. Частота «максимального хейза» в нашем исследовании относительно высока, потому что, во-первых, исследуемые группы состоят в основном из глаз, прооперированных по поводу миопии высокой степени, а во-вторых, - потому что учитывалась любая, даже минимальная степень помутнений.
Кроме того, меньшая частота помутнений при использовании ММС позволяет облегчить схему лечения кортикостероидными препаратами без риска возникновения «хейза». Своевременный отказ от стероидной терапии, естественно, позволяет избежать характерных для нее осложнений.
Несмотря на невысокую статистическую значимость различий в показателях между группами (0,05<Р<0,1), очевидна тенденция к лучшим показателям по безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции в группе с ММС.
Среди описанных к настоящему времени вариантов эксимер-лазерной коррекции зрения (ФРК, ЛАСИК, ЛАСЕК, РЭИК) методика ФРК занимает не доминирующее, но стабильное положение, обладая рядом преимуществ, таких как малая травматичность и простота техники, сравнительно невысокая себестоимость. Вместе с тем ФРК свойственны серьезные недостатки: болевой синдром, относительно медленное восстановление остроты зрения, вероятность развития помутнений роговицы.
Использование современных лазеров с более «мягкими» параметрами абляции и применение в послеоперационном периоде контактных линз позволяет радикально уменьшить болевой синдром, сократить сроки восстановления зрения и избежать раннего помутнения роговицы . Поздние помутнения («хейз») до настоящего времени остаются проблемой, в связи с чем большинство офтальмологов отдают предпочтение ЛАСИК, несмотря на осложнения, возможные в результате хирургического формирования лоскута.
Внедрение новых технологий формирования поверхности фотоабляции заставило в последние годы вновь акцентировать внимание на некоторых преимуществах ФРК перед лазерно-хиругическими методиками. Эта точка зрения была недавно сформулирована признанным экспертом рефракционной хирургии Маргарет МакДональд: «Нет смысла закрывать прекрасную работу лазера лоскутом» , поскольку роль роговичного лоскута в индуцировании дополнительных оптических аберраций все более очевидна. Методика ФРК, в чистом виде или модифицированная (ЛАСЕК), снова привлекает внимание офтальмологов и, не исключено, могла бы даже занять лидирующие позиции, если бы не высокая вероятность возникновения помутнений роговицы.
Рефракционные результаты ФРК с ММС в сравнении с традиционной ФРК выглядят несколько более предпочтительными. Применение ММС, ингибируя пролиферацию, не только предотвращает образование помутнений, но и способствует более стабильному оптическому эффекту. Логично предположить, что под действием ММС форма роговицы после завершения всех репаративных процессов меньше отличается от поверхности, полученной непосредственно после абляции.
Результаты наших исследований позволяют рассчитывать в перспективе на качественное изменение отношения к модифицированной ФРК. Это представляется особенно интересным в свете развития новых перспективных технологий фотоабляции (топографически ориентированной и основанной на данных волнового фронта), особенно чувствительных к послеоперационным изменениям, вызываемым репаративными процессами.
Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что интраоперационные аппликации ММС при эксимер-лазерной ФРК, не вызывая при адекватной дозировке осложнений, радикально снижают частоту и интенсивность помутнений роговицы. Возможность решить основную проблему ФРК - помутнения роговицы - позволяет поднять модифицированную таким образом методику на качественно новый уровень, и рассматривать ее, как более безопасный и эффективный способ коррекции аметропии.
Выводы
1. Митомицин-С (0,02% раствор) при аппликациях в течение 2 минут на зону фотоабляции роговицы не вызывает осложнений.
2. Аппликации ММС, не затрагивающие лимба, не замедляют эпителизацию центрального дефекта эпителия роговицы.
3. Интраоперационное профилактическое применение ММС при ФРК статистически достоверно снижает частоту возникновения помутнений в 8 раз, а их степень - в 5 раз.
4. Применение ММС повышает (с малой достоверностью) безопасность, предсказуемость и эффективность ФРК.

Литература
1. Клюева З.П., Золотарёв А.В., Спиридонов Е.А. // тезисы 7 Съезда офтальмологов России, ч 2. - стр. 22.
2. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы // М., Медицина, - 1998г. - стр.134-138.
3. Липнер М. Технология WaveFront: оценка результатов. // EyeWorld - №3. - стр.18-19.
4. Морозов В.В., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней // Медицина. - 1998г. - стр.125-127.
5. Румянцева О.А., Ухина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии. // Клиническая офтальмология. - Т1. - № 4. - стр.101-104.
6. Фёдоров А.А., Куренков В.В., Каспаров А.А., Полунин Г.С. Особенности регенераторных процессов в роговице после фоторефракционной кератэктомии. // Тезисы докладов 7 съезда офтальмологов России. - ч 2. - стр. 49.
7. Akpek Е.К., MD, Hasiripi Н., MD., Christen W.G. ScD, Kalayci D., MD. A Randomized Trial of low-dose, Topical Mitomycin-C in the Treatment of Severe Vernal Keratoconjunctivitis. // Ophthalmology. - 2000 - 107. - 2. - p 263-270.
8. Brunette I., MD, FRCPC, Gesset J., OD, PhD, Boivin J.-F., MD, ScD, Pop M., MD, FRCPC, Thompson P., MD, FRCPC, Lafond, G.P. MD, FRCPC, Makni H., MD. Functional Outcome and satisfaction after PRK. // Ophthalmology. - 2000. - 107. - p 1790-1795.
9. Donnenfeld E.D., Perry H.D., Wallerstein A., et al. Subconjunctival Mitomycin C for Treatment of Ocular Cicatricial Pemphigoid. // Ophthalmology - 1999. - 106. - p72-79
10. Dougherty P.J., Hardten D.R., Lindstorm R.L. Corneoscleral melt after pterygium surgery using a single intraoperative application of mitomycin-C. // Cornea 1996. - 15. - p. 537-540.
11. Fujitani A., Hayasaka S., Shibuya Y., Noda S. Corneoscleral ulceration and corneal perforation after pterygium excision and topical mitomycin-C therapy. // Ophthalmologica - 1993. - 203. - p. 162-164
12. Kremer I., MD, Kaplan A., MD, Novikov I., PhD, Blumental M., MD. Pattern of Late Corneal Scarring after Photorefractive Keratectomy in High and Severe Myopia. // Ophthalmology. - 106. - 3. - p 467-473.
13. Lanzl I.M., MD, Wilson R.P., MD, Dudley D., MD, Augsburger J.J., MD, Aslandes I.M., MD, Spaeth G.L., MD. Outcome of Trabeculectomy with Mitomycin-C in the Iridocorneal Endothelial Syndrom. // Ophthalmology. - 107. - 2. - p 295-302.
14. Majmudar P.A., MD, Forstot L.S., MD, Dennis R.F., MD, Nirankari V.S., MD, Damiano R.E., MD, Brenart R., OD, Epstein R.J., MD. Topical Mitimycin-C for Subepithelial Fibrosis after Refractive Corneal Surgery. // Ophtalmology. -2000. - 107. - p 89-94.
15. Moller-Pedersen T., MD, PhD, Cavanagh H.D., MD, PhD, Perol W.M., PhD, Jester J.V., PhD Stromal Wound Healing Explains Refractive Instability and Нaze Development after Photorefractive Keratectomy: A 1-year confocal microscopic study. // Ophthalmology. - 2000. - 107. - p 1235-1245.
16. Palmer S.S. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy. // Ophthalmology - 1991. -98. - p. 317-321.
17. Rubinfeld R.S., Pfister R.R., Stein R.M., et al. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. // Ophthalmology - 1992. - 99. - p 1647-1654.
18. Sidoti P.A., MD, Belmonte S.J., MD, Liebmann J.M., MD, Ritch R., MD. Trabeculectomy with Mitomycin-C in the Treatment of Pediatric Glaucomas. Ophthalmology. - 107. - 3. - p 422-430.
19. Tabbara K.F., MD, El-Sheikh H.F., MD, Sharara N.A., MD Aabed B., BSc. Corneal Haze among Blue Eyes and Brown Eyes after Photorefractive Keratectomy. // Ophthalmology. - 106. - 11. - p 2210-2216.
20. Waring G.O.III. Standart graphs for reporting refractive surgery. // J.Refractive Surg. - 2000. - 16. - p 459-466.
21. Wong V.A., MD, Law F.C.H., MD, FRCSC. Use of Mitomycin C with Conjunctival Autograft in Pterygium Surgery in Asian-Canadians. // Ophthalmology - 1999. - 106. - p 1512-1515.

Зрение после лазерной коррекции восстанавливается в течение двух часов после вмешательства. Если вы приехали на автомобиле, то вполне возможно уехать на нем после коррекции в тот же день, однако делать этого не рекомендуется из-за возможного дискомфорта в глазах. После операции нет существенных ограничений в плане физической и зрительной нагрузки. При этом желательно в течение двух недель следует избегать спортивных залов, бань, бассейнов, командных видов спорта, так как при этом может травмироваться роговица, которая еще не полностью восстановилась. На этот же срок нужно исключить использование косметики для глаза (тушь, тени и т.д.).

Период окончательного восстановления строго индивидуален и зависит от большого количества факторов.

После операции ФРК

После проведения ФРК на глаз накладывают специальную мягкую контактную линзу, которую нельзя снимать четыре дня. Пациенту дают специальные антибактериальные капли для глаз и гель с актовегином. Этот гель закладывают в нижний конъюнктивальный мешок в день операции на ночь. Болевые ощущения после ФРК могут сохраняться довольно долго (до нескольких дней). Чтобы снизить боль в глазу можно воспользоваться любым нестероидным анальгетиком. После операции на следующий день нужно четыре раза в сутки закапать препарат с антибиотиком, после чего через пять минут заложить гель с актовегином. При использовании этих препаратов следует соблюдать осторожность, чтобы не соприкоснуться кончиком флакона с глазом, так как при этом можно не только занести инфекцию, но и дополнительно травмировать роговицу.

Первые два дня после ФРК пациента могут беспокоить слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, выделение слизи из носа, так как в носовую полость впадает носослезный канал. Эти симптомы в большинстве случаев проходят бесследно. На протяжении реабилитационного периода, то есть в первые четыре дня, нельзя употреблять алкогольные напитки, так как при этом снижается эффективность антибактериальных капель и снижается скорость заживления роговицы.

На четвертый день после ФРК врач на осмотре в клинике удаляет контактную линзу. После этого хирург осматривает глаз на предмет заживления роговицы. При нормальном восстановлении поверхностных слоев роговицы пациенту выдают капли для глаз, которые нужно будет применять по схеме. В первые две недели нужно избегать механического воздействия на глаз, то есть нельзя его тереть, потому что при этом повышается риск повреждения роговицы. Умываться, соблюдая осторожность, разрешается. Также можно вести обычный образ жизни и заниматься спортом. Если перед ФРК проводилась дополнительная лазерная коагуляция сетчатки, то не рекомендуются интенсивные физические нагрузки. Период ограничений индивидуальный и устанавливается врачом. Две недели после ФРК не нужно посещать сауну, бассейн, пользоваться косметикой. Плановые послеоперационные осмотры проводят через две недели, а затем через 1, 3, 6, 12 месяцев.

После операции ЛАСИК

После ЛАСИК пациент находится в амбулатории не менее двух часов. В течение этого периода его осматривает хирург, который может отпустить прооперированного домой. Дискомфорт после ЛАСИК сохраняется обычно не более нескольких часов (от 2 до 6), также вы можете испытывать жжение, слезотечение, светобоязнь. Если в послеоперационном периоде возникает существенная светобоязнь, то можно воспользоваться солнечными очками для защиты глаз. Первые сутки после вмешательства запрещается трогать глаз по любому поводу. Ночью необходимо одевать специальные защитные окклюдоры. Капли с антибиотиком и увлажняющим раствором (искусственная слеза) нужно будет закапывать каждые два часа (интервал между препаратами должен быть около пяти минут). На следующий день пациент должен вернуться в клинику для контрольного осмотра. Продолжительность антибактериального лечения обычно составляет семь дней, а искусственной слезой можно пользоваться в течение месяца после ЛАСИК. В первую неделю после операции нельзя употреблять алкоголь, так как это угнетает антибактериальное воздействие капель. Пациенту разрешается вести привычный образ жизни и не ограничивать физические нагрузки за исключением тех случаев, когда перед ЛАСИК выполняли лазерную коагуляцию сетчатки. Уже на следующий день после операции можно аккуратно умыть глаза, но не надавливать на них. На протяжении двух недель пациенту нужно избегать контакта с заболевшими гриппом или ОРВИ, не переохлаждаться, в том числе избегать попадания холодного воздуха в область глаз, так как это может привести к их воспалению. Нельзя в течение двух недель после ЛАСИК посещать сауну, бассейн, пользоваться косметическими средствами. Плановые осмотры проводят через 4, 7, 14 дней, а далее - через 1, 3, 6, 12 месяцев после выполнения операции.

Существуют также и индивидуальные ограничения, которые необходимо дополнительно обсудить с врачом. Если после ЛАСИК в глазу возникли неприятные ощущения, то нужно обратиться к врачу, не откладывая. При осмотре врач сможет выявить проблему и дать грамотные рекомендации. В любой хорошей клинике имеется дежурный телефон, по которому можно позвонить в любое время суток, в том числе и ночью, и получить грамотный ответ специалиста.

Гиперкоррекция - чрезмерно улучшенное зрение. Явление довольно редкое и часто проходит само при­близительно через месяц. Иногда требуется ношение слабых очков. Но при значительных значениях ги­перкоррекции требуется дополнительное лазерное воздействие.

Индуцироеанн Сочетание в одном глазу человека различных видов нарушения рефракции или разных степеней близорукости и дальнозоркости. От a отрицат. приставка и греч. stigmi— точка.

Синдром «сухого глаза» - сухость в глазах, ощуще­ние присутствия инородного тела в глазу, прилипание века к глазному яблоку. Слеза не смачивает долж­ным образом склеру, вытекает из глаза. «Синдром юго глаза» является наиболее частым осложнением после ЛАСИК. Проходит обычно через 1-2 недели после операции, благодаря специальным каплям. Если симптомы не проходят длительное время, возможно устранение этого дефекта способом закрытия пробка­ми слезных канальцев, чтобы слеза задерживалась в глазу и хорошо омывала его.

Хейз возникает в основном после процедуры ФРК. Помутнение роговицы - результат реакции заживаю­щих клеток. В них вырабатывается Секрет, -а; м. Биол. В-во, вырабатываемое и выделяемое железами или железистыми клетками ж-ных и человека, напр., слизь, гормоны, молоко, кожное сало и т. п. От лат. secretus — отделённый, выделенный.

Эрозии роговицы могут образоваться при случай­ных царапинах во время операции. При правильном проведении послеоперационных процедур быстро за­живают.

Ухудшение ночного видения возникают чаще у па­циентов со слишком широкими зрачками. Яркие внезапные вспышки света, появление нимбов вокруг предметов, засветка объектов зрения возникают при расширении зрачка на область, большую области воздействия лазера. Мешают вождению автомобиля в темное время суток. Сгладить эти явления можно ношением очков с маленькими диоптриями и закапы­ванием капель, сужающих зрачки.

Осложнения при формировании и восстановлении клапана могут возникнуть по вине хирурга. Клапан может получиться тонким, неровным, коротким или срезанным до конца (случается крайне редко). При образовании складок на лоскуте возможна переориен­тация лоскута сразу после операции или последующая шлифовка лазером. К сожалению, прооперированные люди навсегда остаются в опасной зоне травматиз-а. При чрезвычайных механических воздействиях возможна отслойка лоскута. Если лоскут полностью отпадает, прирастить его невозможно. Поэтому необ­ходимо строго соблюдать правила послеоперационного поведения.

Врастание эпителия . Иногда происходит сращи­вание эпителиальных клеток с поверхностного слоя роговицы с клетками, находящимися под лоскутом. При ярко выраженном явлении удаление таких клеток осуществляется хирургическим путем.

«Синдром Сахары» или диффузный ламеллярный кератит. При попадании посторонних инородных микрочастиц под клапан, там возникает воспаление . Изображение перед глазами становится расплывчатым. Для лечения назначаются кортикостероидные капли. При быстром выявлении такого осложнения врачом делается промывание прооперированной поверхности после поднятия клапана.

Регрессия. При коррекции больших степеней ми­опии и гиперметропии возможен быстрый возврат зрения пациента к тому уровню, который был у него до операции. Если толщина роговицы сохраняет должную толщину, делается повторная процедура коррекции.

Делать окончательные выводы о положительных и отрицательных сторонах лазерной коррекции зрения пока рано. О стабильности результатов можно будет говорить тогда, когда будет обработана вся статистика о состоянии людей, прооперированных 30-40 лет назад. Лазерные технологии постоянно совершенствуются, позволяя устранить некоторые дефекты операций предыдущего уровня. И решать вопрос о лазерной коррекции зрения должен пациент, а не врач. Врач лишь должен верно донести информацию о видах и способах коррекции, ее последствиях.

Часто бывает, что пациент не удовлетворен резуль­татами коррекции. Ожидая получить 100%-ное зрение и не получая его, человек впадает в депрессивное состояние и нуждается в помощи психолога. Глаз человека с возрастом меняется, а к 40-45 годам у него развивается пресбиопия и приходится надевать очки для чтения и работы вблизи.

Это интересно

В США лазерную коррекцию зрения можно сделать не только в офтальмологических клиниках. Небольшие пункты, оборудован­ные для проведения операций, располага­ются около салонов красоты или в боль­ших торгоео-развлекательных комплексах. Любой желающий может пройти диагно­стическое обследование, по результатам которого врач сделает коррекцию зрения.

Для лечения гиперметропии (дальнозоркости) до +0,75 до +2,5 D и астигматизма до 1,0 D разработан метод ЛТК (лазерной термической кератопластики). Преимущества этого способа коррекции зрения в том, что во время операции не производится хирургиче­ского вмешательства в ткани глаза. Пациент проходит предоперационное обследование, а перед операцией ему закапывают анестезирующие капли.

Специальным импульсным гольмиевым лазером инфракрасного излучения делается отжиг ткани на периферии роговицы в 8 точках по диаметру 6 мм, обожженная ткань съеживается. Затем такая проце­дура повторяется в следующих 8 точках по диаметру 7 мм. Коллагеновые волокна ткани роговицы в местах термического воздействия сжимаются, а центральная

часть за счет натяжения становится более выпуклой, и фокус смещается вперед на сетчатку глаза. Чем больше мощность подаваемого лазерного луча, тем интенсивнее сжатие периферической части роговицы и тем сильнее степень рефракции. Встроенный в лазер компьютер на основании данных предварительного исследования глаза пациента сам рассчитывает пара­метры операции. Работа лазера длится всего около 3 секунд. Человек при этом не испытывает непри­ятных ощущений, кроме небольшого покалывания. Векорасширитель с глаза сразу не снимается, чтобы коллаген успел хорошо съежиться. После операцию повторяют на втором глазу. Затем на глаз наклады­вается мягкая линза на 1-2 дня, в течение 7 дней закапываются песка в глазу. Эти явления быстро исчезают.

В глазу начинаются восстановительные процессы и эффект рефракции постепенно сглаживается. Поэто­му операцию делают с «запасом», оставляя пациенту слабую степень миопии до -2,5 D. Приблизительно через 3 месяца процесс возврата зрения заканчива­ется, и к человеку возвращается нормальное зрение. На протяжении 2 лет зрение не меняется, а хватает эффекта от операции на 3-5 лет.

В настоящее время исправления зрения методом ЛТК рекомендовано и при пресбиопии (возрастном ухудшении зрения). У людей в возрасте 40-45 лет часто наблюдается появление дальнозоркости, когда мелкие предметы, печатный шрифт становятся трудно различимыми. Происходит это из-за того, что хру­сталик с годами теряет свою эластичность. Также слабеют мышцы, удерживающие его.

Для уменьшения регресса зрения на основе мето­да ЛТК разработана методика с более длительным эффектом термической кератопластики: диодная тер­мокератопластика (ДТК). При ДТК используется диодный лазер постоянного действия, в котором энер­гия подаваемого лазером пучка остается постоянной, точки отжига могут наноситься произвольно. Таким образом, можно регулировать глубину и место рас­положения коагулянтов, что влияет на длительность заживления ткани роговицы и, соответственно, на про­должительность действия ДТК. Также при большой степени гиперметропии проводится комбинирование методов ЛАСИК И ДТК. Недостатком ДТК является возможность возникновения астигматизма и неболь­шая болезненность в первый день операции.

ФРК (фоторефракционная кератэктомия) является одним из видов рефракционной хирургии для коррекции миопии (близорукости), гиперметропии (дальнозоркости) и астигматизма. ФРК и ЛАСИК – два довольно распространенных метода коррекции зрения, но отличия ФРК и ЛАСИК довольно существенные.

Как и ЛАСИК (LASIK) и другие виды лазерной хирургии глаза, ФРК корректирует преломляющую силу глаза путем изменения поверхности роговицы с помощью эксимерного лазера, позволяя свету, попадающему в глаз, быть правильно сфокусированным на сетчатке для ясного видения.
Основное различие между ФРК и ЛАСИК – это первый этап операции.

В ЛАСИК, тонкий лоскут создается на роговице при помощи микрокератома. Этот лоскут поднимается, чтобы дать доступ к основной ткани роговицы и кладется обратно после того, как роговица видоизменяется с помощью эксимерного лазера.

Отличие ФРК от ЛАСИК в том, что тонкий наружный слой роговицы (эпителий) удаляют до изменения формы основной ткани роговицы с помощью эксимерного лазера. Затем также как и в ЛАСИК удаляют основную часть роговицы лазером. После выполнения процедуры эпителий сам отрастет над поверхностью роговицы в течение нескольких дней после операции и ее следов совсем не будет видно. Как будто вам совсем не делали лазерную коррекцию. Это хорошо для военных, пилотов, пожарных, машинистов и людей других специальностей, у которых тщательно проходит проверка глаз на медосмотре.

Также разновидностью ФРК является ЛАСЕК (не путать с ЛАСИКОМ), она также имеется в арсенале рефракционных хирургов. Вместо того, чтобы удалять наружный эпителиальный слой роговицы, как при ФРК, ЛАСЕК предполагает подъем эпителиального слоя (с помощью хирургического инструмента называется Трепан), сохраняя его во время операции. Происходит изменение профиля роговицы эксимерным лазером, а затем этот эпителий обратно укладывается на поверхность глаза в конце процедуры.

Но при подъеме одного лишь эпителия он часто оказывается нежизнеспособным к концу операции. Поэтому идет более медленное восстановления зрения по сравнению с ФРК, так как чтобы заменить плохо функционирующий эпителиальной слой на новый при ЛАСЕК занимает больше времени, чем вырастить новый эпителиальный слой на сформированной лазером гладкой поверхности при ФРК.

Отличия ФРК перед процедурой ЛАСИК

ФРК и ЛАСИК. Сравнение результатов после операции.

Окончательные результаты хирургии при ФРК такие же, как и при LASIK. 100%-ое зрение достигается при выполнении обеих процедур. Восстановление зрения после ФРК происходит медленнее, потому что нужно несколько дней, чтобы новые эпителиальные клетки регенерировали и покрыли поверхность глаза. Зато потом на глазу не останется никаких признаков выполнения какой-либо операции. Тогда как при ЛАСИК эти признаки остаются и специалист может узнать о выполнении ранее операции коррекции по роговице (в толще роговицывидна прышечка, сформированная во время операции ЛАСИК).
В течение 1-2 дней после ЛАСИК у пациентов обычно меньший дискомфорт, чем после ФРК и их зрение стабилизируется быстрее (в течение тех же 1-2 дней), в то время как улучшение зрения при ФРК является постепенным, и конечный результат появляется через несколько дней.

У ФРК имеются некоторые преимущества по сравнению с ЛАСИК в других аспектах, поскольку для операции ФРК не нужно создавать роговичный лоскут (крышечку, которая содержит как эпителиальные, так и более глубокие ткани роговицы), вся толщинина основного слоястромы используется для коррекции зрения.

Это особенно полезно, если роговица слишком тонкая для ЛАСИКа или если у вас была операция ЛАСИК ранее, следовательно, у вас более тонкая остаточная толщина роговицы. Также, если не создается клапан, то и осложнений, связанных с его формированием также нет, как и нет послеоперационных осложнений с ним связанных.

Существует новая, модифицированная версия ФРК – транс-ФРК . При операции по данному методу ни хирург, ни лазер не касаются пациента. Операция проходит полностью бесконтактно. Это обстоятельство уменьшает неприятные ощущения во время операции и уменьшает общее время проведения операции.

Обобщим преимущества и недостатки ФРК и ЛАСИК в одной таблице.

3-10-2011, 18:33

Описание

Лазерные коррекции? А разве их много?

Много. Наверное, точного количества видов эксимерлазерной коррекции зрения никто и не знает. Есть такие их названия: ФРК, LASIK, РЕИК, FAREC, LASEK, ELISK, Epi-LASIK, MAGEK. Однако на сегодняшний день применяется в основном ЛАСИК (LASIK), а остальные являются лишь его предшественниками, разновидностями или модификациями. В этой главе я хочу рассказать о технике проведения лазерных коррекций и особенностях некоторых из них.

Начнем по порядку. Роговица - окно глаза

В первой главе уже были приведены некоторые детали анатомии глаза, имеющие отношение к коррекции зрения. Теперь сконцентрируемся на той части глаза, на которой, собственно говоря, и делают коррекцию.

Роговица - самая большая «уменьшающая» линза глаза. Вам, наверное, встречались старики с огромными старыми роговыми очками и настолько толстыми линзами, что и глаз не увидеть. Такие линзы преломляют с силой чуть больше +10 диоптрий. А эта маленькая куполообразная прозрачная пленочка, прикрывающая радужку и зрачок, на самом деле преломляет с силой свыше +40 диоптрий преломляющей способности всех оптических сред глаза осуществляется на передней поверхности роговицы). Представляете силу «уменьшения», силу, позволяющую охватить глазами половину горизонта?

Есть много способов подкорректировать такую большую оптическую силу такой маленькой линзы. Но чтобы не нарушить ее прозрачность во время коррекции, нужно знать строение роговицы.

Слезная пленка

Роговица многослойна и не имеет сосудов. Ее поверхность покрывает слезная пленка, и, кроме того, она покрывает слизистые (конъюнктиву) глазного яблока (белок) и внутренней поверхности век. Однако слезная пленка, питая, увлажняя и защищая роговицу, является неотъемлемым условием ее функционирования. В слезной пленке выделяют муциновый, липидный и водянистый слои.

Слеза вырабатывается слезными железами, находящимися под верхними веками, за верхним краем орбиты, и множеством микрожелез, находящихся в толще слизистой глазного яблока. Движениями век слеза распределяется по поверхности конъюнктивы и роговицы, а затем утекает через слезные точки (край века с носовой стороны - внутренний угол глаза) и носослезный канал в нос. Слеза, как кровь, питает, увлажняет ткани и удаляет продукты обмена веществ и другой мусор. Именно поэтому, если в глаз попадает маленькая соринка, рекомендуют тереть к носу - по ходу течения слезы.

Экскурс в патофизиологию слезы

Три факта о слезе.

Первый факт.

«Когда не в шутку занемог, он уважать себя заставил.»

Долгое время не привлекавшая внимание офтальмологов слеза заставила заметить себя, став причиной широко распространившегося недуга - синдрома сухого глаза. Компьютеры, отопление, кондиционированный воздух и другие признаки комфорта европейской цивилизации привели к резкому завышению требований к объему выработки слезы. Окружающий воздух в помещениях стал суше, поглощенный зрительной работой человек стал реже моргать, бесконечные стрессы разрушили нейрогуморальную регуляцию организма. Всех вредных факторов и не перечесть. Человек, справившись с продуктовым и информационным голодом, приобрел голод слезопродукции.

По данным различных исследований, проблемы, связанные с синдромом сухого глаза, в той или иной мере испытывают от 20 до 70 % городских жителей. Проявлениями недостатка слезы могут быть симптомы, присущие больше другим болезням или на которые просто не обращают внимания до определенного момента: покраснение глаз к вечеру, резь при длительном чтении, быстрая утомляемость, кратковременный дискомфорт сразу после пробуждения, непереносимость контактных линз.

При появлении у человека вышеперечисленных симптомов имеет смысл обратиться к офтальмологу. Впрочем, сейчас людям, чья работа связана с постоянными зрительными нагрузками в замкнутых помещениях, порой автоматически назначают препараты искусственной слезы (систейн, офтагель и др.) курсами по одному месяцу два раза в год. Не лучший подход, но действенный при легкой степени сухости глаза.

При тяжелых формах синдрома сухого глаза существует и более серьезная медикаментозная терапия и даже различные виды оперативного лечения, однако проблема еще далека от решения. Ведь, по сути, слезная пленка совсем незначительно отличается от слюны и секрета, покрывающего волосы и кожу. И именно этот секрет в первую очередь принимает на себя удар изуродованной цивилизацией окружающей среды. Решение вопроса о росте количества заболеваний глаз, кожи, слизистых рта и носа напрямую связано с выработкой средств, нейтрализующих воздействие вредоносного воздуха, отравленной воды, мутировавших микроорганизмов и т. д.

Второй факт.

Слеза имеет три слоя. Благодаря липидному (жировому) и муциновому (слизь из белковых соединений) слоям слеза не испаряется мгновенно с поверхности глаза и не растекается лужицей, то есть достаточно структурирована. Благодаря относительно длительной задержке слезы на поверхности глаза роговица становится прозрачной, блестящей и почти идеально ровной. Без слезы роговица мутнеет и перестает быть биолинзой.

Что такое потерять слезную пленку, чувствовал каждый из нас, когда, например, мыл голову. Моющие средства при попадании в глаза начинают разрушать аналогичные вещества, которые и образуют липидный и муциновый слои слезной пленки. Слезная пленка вымывается из глаза за одну секунду. Нервные окончания, находящиеся на поверхности роговицы, обнажаются, появляется боль. Пока моющее средство не эвакуируется из глаза - слезная пленка не образуется заново. Пока не появится слезная пленка - не пройдет боль.

Сейчас стали выпускать шампуни, не раздражающие глаза. У человека появляется время для того, чтобы промыть глаз. Но если не сделать этого вовремя, то появятся всем знакомые симптомы раздражения. Шампунь, не раздражающий глаза в течение 10-15 минут, создать пока невозможно.

Третий факт.

При наложении на стену штукатурки используют специальный инструмент, выравнивающий поверхность. Таким инструментом, выравнивающим и равномерно распределяющим слезу по поверхности глаза, являются веки. В месте контакта края века с поверхностью глаза, благодаря поверхностному натяжению, образуется «вал» слезной жидкости. Благодаря эластичности века просвет между ним и глазом минимален и везде равномерен. При моргании основной объем слезы, который выделяет слезная железа в верхнем секторе орбиты, распределяется верхним веком по большей части глаза. Излишки стекают на край нижнего века и двигаются к внутреннему углу глаза, откуда эвакуируются в нос через два слезных канальца.

С возрастом эластичность века и тонус его мышц меняется. У некоторых людей нижнее веко меняет свою форму и положение, что приводит к смещению слезной точки. Она на десятые доли миллиметра смещается внутрь или кнаружи, и слеза начинает литься мимо. Появляется слезотечение.

Конечно, механизм возникновения и степень развития слезотечения в зрелом возрасте гораздо более разнообразны. Это тема отдельного разговора. Здесь я хотел показать, насколько тонкий, но при этом, безусловно, важный механизм руководит распределением слезы. Сейчас становятся все более популярными косметические операции на веках. Любое вмешательство изменяет анатомическую структуру века и со временем у очень многих пациентов приводит к постоянному слезотечению, хроническим конъюнктивитам, завороту или вывороту век и так далее. Восстановить этот нежный и нестойкий естественный путь слезы хирургическим путем почти невозможно. Поэтому стоит много раз подумать, прежде чем соглашаться на косметические операции на веках.

Эпителий

Поверхность роговицы, находящаяся под слезной пленкой, состоит из эпителия - ткани, которая выстилает практически все поверхности полых органов изнутри и снаружи. Эпителий каждого органа имеет свои особенности. У роговицы он, конечно, прозрачный и состоит из трех слоев: плоского (2-3 слоя клеток), кубического (2-3 слоя клеток) и базального (один слой клеток). Клетки эпителия способны быстро мигрировать и размножаться. Основные функции эпителия - защита от микротравм и инфекции, а также ранозаживление.

Нервы

Под эпителием находится много нервов, субэпителиальных нервных волокон, что делает роговицу очень чувствительной. При малейшем касании, угрожающем травмой глазу, нервы шлют мгновенный сигнал в мозг. Последний дает сигнал векам, которые смыкаются, - самый сильный инструмент защиты глаза. То же самое происходит и когда большинство слезной пленки утекает в нос. Роговица подсыхает, нервы реагируют на это, и веки опять моргают, восстанавливая нужную толщину слезной пленки, смачивают роговицу.

Боуменова мембрана

Под нервами находится эластичная и плотная боуменова мембрана. Этот скелет, каркас роговицы, защищает от мелких травм ее глубокие слои и сохраняет постоянной кривизну ее купола. Поэтому все операции по изменению кривизны роговицы, не разрушающие опорную способность боуменовой мембраны, в отдаленные сроки часто сопровождались частичным или полным исчезновением полученного результата.

Под мембраной также есть суббазальное сплетение нервных волокон, соединенное с субэпителиальными через микроотверстия боуменовой мембраны.

Строма

Дальше идет строма роговицы, составляющая больше 95 % толщины роговицы. Строма - огромное количество соединительнотканных пластинок с небольшими «вкраплениями» клеток и нервов. Собственно, это и есть тело линзы, а все остальные слои - одежда. Из соединительной ткани состоят все связки в организме. Она соединяет органы, мышцы, кости. Ткань очень прочная и эластичная, и только в строме прозрачная. В строме также есть единичные нервные стволы.

Десцеметова мембрана

Очень тонкая, эластичная и нежная мембрана. Собственно основа, фундамент для следующего слоя. Однако является неплохой защитой стромы от инфекции и воспаления, идущего из структур глаза. И прекрасный индикатор такого воспаления для офтальмолога. Увидев складки дисцеметовой мембраны в микроскоп, врач сразу же задумается о возможности внутриглазного воспаления или давления. А также отека роговицы, связанного с другой причиной.

Эндотелий

Последний слой роговицы тоже эпителий, только внутренний и поэтому не похожий на другие виды эпителия. Он состоит из одного слоя шестигранных клеток. Чаще всего его называют эндотелий. Главная его функция - насос. Из внутриглазной жидкости он откачивает воду с солями, постоянно регулируя водно-солевой баланс роговицы. К сожалению, он не может восстанавливаться. В случае его повреждения происходит закрытие места дефекта только за счет увеличения размеров эндотелиальных клеток, расположенных рядом. При сильном повреждении эндотелия в ходе внутриглазных операций роговица перенасыщается влагой, отекает и мутнеет. И зрение пропадает. Степень повреждения эндотелия является одним из главных критериев оценки качества полостных операций, проводимых при катаракте.

Нормальная работа всех слоев роговицы крайне важна для качества зрения человека.

Первый этап лазерных коррекций

Для начала изменения свойств роговицы необходимо обеспечить доступ к роговице и обезопасить ее от инфекции. Соответственно воздух очищают с помощью вентиляционной системы со специальными фильтрами и проводят облучение кварцевой лампой. Все поверхности в операционной тщательно моют определенными растворами. Персонал операционной надевает чистую, лучше одноразовую, одежду.

Пациент не должен быть в уличной обуви и одежде, шерстяных вещах, желательны одноразовая накидка, бахилы и колпак.

Итак, первый этап лазерных коррекций состоит из семи шагов. Шагов может быть больше или меньше, у каждого хирурга и в каждой клинике может быть своя модификация, но основной алгоритм примерно следующий.

Пациента заводят в операционную так, чтобы он по незнанию не пересек невидимую границу стерильной зоны вокруг хирурга, операционной сестры и ее операционных столиков.

Укладывают на операционный стол, а точнее, на кровать с подголовником, способную двигаться в любом направлении и управляемую через пульт, находящийся у хирурга.

В глаза закапывают обезболивающие капли и антибиотики, чтобы уменьшить количество бактерий, всегда находящихся на поверхности слизистой и при достаточном количестве и качестве способных вызвать инфекционные осложнения. В каждой клинике этот этап (как и любой другой) имеет свои особенности. Где-то обезболивающие капли (алкаин, инокаин и др.) начинают капать за 30 мин до коррекции с интервалом в 5 мин и дают успокоительные и обезболивающие таблетки или напитки (настой валерианы или пустырника, новопассит, анальгин и т. д.), а где-то ограничиваются каплями на операционном столе. Пациент может попросить у анестезиолога усилить эту медикаментозную премедикацию, но ни о каком наркозе речи, как правило, не идет. Пациент должен сам контролировать направление своего взгляда и, соответственно, положение глазного яблока. К тому же отключение или спутанность сознания, достигаемые с помощью лекарств, несут с собой риск для жизни, а при лазерной коррекции такого риска нет. И не надо. Обезболивающие капли закапают еще несколько раз во время операции.

Кожу вокруг глаз обрабатывают асептическим раствором, опять же, чтоб не допустить инфицирования глаз.

На голову и плечи пациента накидывают стерильную салфетку с отверстием для глаза.

Двигая операционный стол, хирург устанавливает глаз пациента под операционный микроскоп. На глаз пациента из микроскопа падает яркий, слепящий свет. Без света большей части операции не обойтись, но можно попросить хирурга немного уменьшить яркость света, если у вас выраженная светобоязнь и вам совсем невмоготу.

На веки накладывают векорасширитель (блефаростат ). Это две проволоки определенной формы, соединенные винтовым или пружинным механизмом. Векорасширитель максимально или почти максимально раскрывает глазную щель и не дает пациенту закрыть глаз. Болезненные ощущения возникают, только если вы стараетесь сжать, закрыть глаза или если ваша глазная щель слишком маленькая, а сам глаз глубоко посажен. Старайтесь во время операции широко открыть глаза и не сжимать их. Однако этот инструмент никогда не приносит такую боль, чтоб человек встал и ушел. Это скорее неприятные ощущения, а не боль. Да и слизистая обезболена анестетиками.

На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, или PRK)

Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом.

Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером (трансэпителиальная ФРК) в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта.

К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9-10 мм (образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок), и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20-30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают.

Глаз промывают водой. Эпителий роговицы пациента отекает, 40 % его клеток умирает и его соединение с боуменовой мембраной сильно ослабевает. Эпителий шпателем (стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо) или тупфером (белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя) несколькими легкими движениями удаляют с роговицы.

Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера.

Свет операционного микроскопа выключают.

Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится (лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно).

Глядя через микроскоп, настраивают лазер на оптический центр роговицы (или глаза, но об этом в другой главе) с помощью световых меток. У разных лазеров световые метки разные, но суть их одна. Хирургу нужно получить на поверхности роговицы определенный рисунок световых полос и, двигая микроскоп с помощью джойстика, расположить его в центре. И тогда фокус эксимерного лазера совпадет с поверхностью роговицы.

Затем запускают лазер. Эксимерный лазер импульсный и почти невидимый. Поэтому вас будет беспокоить не свет (слабое синеватое или зеленоватое мерцание), а треск и слабый запах горелого мяса. Треск от частых импульсов, удаляющих боуменову мембрану и строму вашей роговицы слой за слоем, микрон за микроном, а запах от попавшего в воздух расщепленного на молекулы вещества. Ничего там не горит. Повышение температуры приведет к помутнению роговицы, поэтому никто вас жечь не может. Длительность работы лазера зависит от степени удаляемого нарушения. Может, пару секунд, а может, больше минуты.

Поверхность глаза промывают водой, чтобы удалить остатки испаренного вещества роговицы и обрывки эпителия. Закапывают обезболивающие, противовоспалительные и бактерицидные капли. Снимают векорасширитель.

Вот все и закончилось. То есть все началось. Хирурги о ФРК говорят:

«10 % хирургии и 90 % долечивания».

Так и есть. Обнаженная поверхность стромы без эпителия, как кожа с обширной ссадиной. Пока эпителий не покроет заново поверхность роговицы, в глазу будут беспокоить боли, светобоязнь, слезотечение. И так 3-5 дней. А зрение будет восстанавливаться еще дольше. Но о результатах ФРК мы поговорим ниже. В этой главе только о технике выполнения.

Лазерный автоматизированный кератомилез (ЛАЗИК, ЛАСИК или LASIK)

ЛАСИК - основной метод лазерной коррекции в мире в настоящее время. По большому счету, ФРК и ЛАСИК - единственные методы коррекции. Остальные методы являются либо модификациями ФРК и ЛАСИК, либо «компромиссом» между ними.

Эпителий роговицы не трогают, так как он - залог быстрого заживления. Накладывают на глаз вакуумное кольцо - стальную присоску кольцевидной формы с присоединенной к нему трубочкой. Через трубочку из присоски отсасывается воздух, чтобы создать относительный вакуум. Отсасывает воздух главный аппарат для проведения ЛАСИКа - микрокератом. Это прибор размером с коробку из-под обуви. Его предназначение - срезание поверхностной крышки роговицы. К глазу присоединяют вакуумное кольцо, окружающее роговицу. Глаз четко фиксируется относительно кольца и сдвинуться с места может только с кольцом, в отверстие которого выступает купол роговицы. Затем к кольцу присоединяется головка микрокератома. Это второй инструмент микрокератома и соединяется с ним или шнуром, или тонким шлангом. Головка крепится на турбине, и вместе они имеют вид толстой шариковой ручки с обрубленным концом. Эту «ручку» хирург держит в правой руке, а вакуумное кольцо - в левой. Эта «ручка» нужна, чтобы сформировать крышечку роговицы. Внутри головки есть очень острое одноразовое лезвие. Турбина, соединенная с головкой, может двигать одноразовое лезвие туда-сюда, пилящими движениями. Можно резать роговицу, как хлеб, - пилящими движениями. И тут самое главное - скорость. Одноразовое лезвие делает 15000 пилящих движений в минуту. При такой скорости назвать это срезанием роговицы уже трудно, скорее это отслаивание верхних слоев.

Схема формирования роговичного лоскута с помощью микрокератома.

Итак, головка присоединяется к вакуумному кольцу и по специальным полозьям двигается над куполом роговицы (рис). Срез, или отслаивание (называйте, как хотите), проводится не полностью, у крышечки (роговичного лоскута) остается маленький участок на периферии, соединяющий ее с роговицей.

Роговичный лоскут сформирован.

После формирования роговичного лоскута убирают инструменты микрокератома, затем шпателем откидывают его вбок (рис).

Роговичный лоскут откинут в сторону.

Обнажается роговичное ложе, то есть место, на котором лежал лоскут. Это верхние слои стромы роговицы. Ложе осушают тупфером и так же, как и при ФРК, настраивают лазер и испаряют несколько микрон вещества стромы (рис).

Луч эксимерного лазера испаряет на роговичном ложе несколько микрон стромы роговицы.

Потом промывают строму водой и шпателем укладывают лоскут на место. Стоит один раз моргнуть и лоскут скомкается и зрения не будет. Его бы пришить на место. Но швы деформируют роговицу. Все проще. Лоскут разглаживают мокрым тупфером, прижимая его ровненько к старому месту (рис). Только место не старое, с роговичного ложа удалили несколько микрон в виде причудливой ямки (при коррекции близорукости).

При коррекции близорукости на роговичном ложе формируется «ямка».

Роговичный лоскут укладывается на место.

Края роговичного лоскута осушают сухим тупфером. Влага, оставшаяся под лоскутом в ямке роговичного ложа, высасывается в тупфер. Лоскут притягивает к ложу, как вакуумную присоску. Вакуумом начали, вакуумом закончили.

Ждем, когда закончится приживление лоскута к ложу. Эпителий цел и невредим. А значит, никаких болей. Около трех часов возможны слезотечение и светобоязнь. И все.

Форма роговицы до проведения коррекции (а) и после коррекции близорукости (б). Испарение нескольких микрон толщины роговицы привело к уменьшению ее кривизны в центре.

Хирурги о ЛАСИКе говорят: «90 % хирургии и 10 % долечивания ».

Если Вы хотите получить 90% результата, то Вам просто надо направить 10% упорства на улучшение и восстановление зрения методом Майкла Ричардсона . Результат не заставит Вас ждать! Вы навсегда избавитесь от проблем с глазами.

Лазерный субэпителиальный кератомилез (LASEK)

Модификация ФРК. Чтобы укоротить неприятный послеоперационный период, эпителий, обработанный спиртовым или солевым раствором, отслаивают очень бережно, с помощью специальных инструментов, в виде цельного лоскута. А после испарения эксимерным лазером боуменовой мембраны и нужного количества слоев стромы этот эпителиальный лоскут укладывают обратно и, чтобы он не сместился, прижимают мягкой контактной линзой. Через 3-4 дня эпителий заживает, а благодаря линзе и даже еще не приживленному эпителиальному лоскуту боль и светобоязнь не беспокоят пациента с первых часов после коррекции, а зрение восстанавливается на пару недель быстрее, чем при ФРК.

Также одной из модификаций ФРК является MAGEK. Основным отличием от ФРК является применение препарата Митомицин С (Mitomycin-C), который блокирует «слишком быстрое деление клеток» и снижает риск возникновения хейза.

Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)

Нечто среднее между ЛАСИК и LASEK. Для отделения эпителия используются не спиртовой или солевой растворы, а специальный аппарат, очень похожий на микрокератом. Аппарат называется эпикератомом. Он отслаивает эпителий вместе с частью боуменовой мембраны в виде лоскута, похожего на лоскут при ЛАСИКе, только гораздо тоньше. После проведения коррекции лоскут также прижимают контактной линзой. Но не поврежденный химическим ожогом эпителиальный лоскут, да еще с остатками боуменовой мембраны, значительно сокращает период заживления и восстановления и снижает другие недостатки ФРК и LASEK, о которых будет сказано ниже.

Рефракционный эксимерлазерный интростромальный кератомилез (РЭИК)

Разработан и запатентован клиникой «Новый взгляд», когда ее возглавлял В.В. Куренков. РЭИК является модификацией ЛАСИКа. Принципиальных отличий в методиках нет. Внесенные коррективы, по мнению разработчиков, улучшили функциональный эффект и ускорили восстановление зрения пациентов.

Так, например, при проведении РЭИКа при осушении роговичного ложа не трогают зону оптического центра, чтобы не изменить его микроструктуру. При откидывании роговичного лоскута его складывают определенным образом, чтобы исключить вероятность деформации, подсыхания и загрязнения остатками испаренного вещества стромы. Введена новая техника промывания роговичного ложа и укладки на место роговичного лоскута без использования тупферов.

Использовать брэнд «РЭИК» может только клиника, купившая права на его применение.

СуперЛАСИК

Этот метод лазерной коррекции появился вследствие развития технических возможностей эксимерных лазеров и диагностической аппаратуры. Под СуперЛАСИКом подразумевается коррекция не только близорукости, дальнозоркости и астигматизма, но и более мелких неровностей роговицы с помощью точечной подачи лазерного луча.

Главным постулатом этого метода является то, что при устранении таких локальных (не на всю роговицу) неровностей у определенного процента пациентов можно будет достичь остроты зрения не только 1,0, но и 2,0, и 3,0 и т. д. То есть и 200, и 300 %. Однако вероятность достижения такого суперзрения довольно небольшая и полностью зависит от особенностей строения сетчатки и всего зрительного тракта. Более того, попытка «идеального» выравнивания роговицы у некоторых пациентов приводит к незначительному, но снижению зрения.

Точечная подача эксимерного луча незаменима для исправления дефектов лазерной коррекции, других методов коррекции, после операции по установке искусственного хрусталика. Но СуперЛАСИК не нашел своего широкого применения и остался, так же как и РЭИК, раскрученным брендом и удачным средством для рекламной кампании.

Другие методы лазерной коррекции тоже являются модификациями двух методов: ФРК и ЛАСИК. Необходимости освещать здесь тонкости проведения каждого из них, на мой взгляд, нет.

Статья из книги: .