Рак почки. Почечно-клеточный рак (ПКР). Разработка производственных и инвестиционных программ организаций коммунального комплекса - производителей товаров и услуг в сфере теплоснабжения Рак собирательных трубочек

Люди, впервые сталкивающиеся с объявлениями по аренде или продаже недвижимости, часто приходят в недоумение, видя огромное количество самых разнообразных сокращений. И разобраться в сути объявлений очень непросто. В газетах с объявлениями по недвижимости и на сайтах и досках объявлений по аренде и покупке-продаже жилья и коммерческой недвижимости обычно не приводят никаких расшифровок подобных сокращений и аббревиатур. Для новичков разобраться, что именно написано в объявлениях, стоит больших усилий. А риэлторы, составляющие тексты объявлений, зачастую не задумываясь употребляют привычные для них сокращения профессиональных терминов, чтобы описать объект аренды или продажи как можно подробнее и уложиться в отведённое для этого количество символов.

Задача разобраться в профессиональных риэлторских сокращениях осложняется ещё и тем, что никакого стандарта таких сокращений не существует. Причём в разных регионах могут быть свои различные устоявшиеся аббревиатуры по недвижимости. Один и тот же термин может иметь несколько разных сокращений. И одно и то же сокращение может расшифровываться по-разному. Сокращения могут быть указаны как прописными (большими) буквами, так и строчными.

Ниже приводится таблица сокращений, употребляемых в объявлениях по аренде и продаже жилой и коммерческой недвижимости.

3/2/4 - пример записи "всего комнат / съемщиков / соседей"

% - комиссионное вознаграждение в процентах от арендной платы за месяц

1В - высокий первый этаж

2Блк - число балконов - 2

2В3 - 2 комн. квартира переделана в 3 комн.

2ст - двусторонняя - окна выходят на две стороны

2-стор. - двусторонняя - окна выходят на две стороны

А.Н. - агентство недвижимости

АВТ.ОТ. - автономное отопление

АН - агентство недвижимости

АОГВ - автономное отопление и горячее водоснабжение

б - балкон

б/б - без балкона

б/в - без ванны

б/в/п - без вредных привычек

б/д - без детей

б/дет - без детей

б/ж - без животных

б/жив - без животных

Б/З - балкон застеклен

б/меб - без мебели

б/о - без отделки

б/отд - без отделки

бжн - брежневский

благ - благоустроенный

блк - балкон

БР - брежневский

брв - бревенчатый

бут - бутовый

быт тех - бытовая техника

быт/тех - бытовая техника

В/К - ванна на кухне

в/меб - встроенная мебель

в/набл - видеонаблюдение

в/п - вредные привычки

в/у - все удобства

в/уд - все удобства

ВП - встречная покупка

ВПП - встречная покупка подобрана

встр.кух. - встроенная кухня

вх.ок-ул. - вход и окна на улицу

вх-дв - вход со двора

вх-ул - вход с улицы

г.п. - год постройки

Г/В - горячее водоснабжение

Г/К - газовая колонка

Г/О - газовое отопление

г/т - гостиничного типа

ГАР - гараж

гбб - газобетонные блоки

ГВ - горячее водоснабжение

ГОСТ - гостинка

Д - деревянный дом

д/1 - сдается для одного человека

д/1/дев - сдается для одной девушки

д/г - документы готовы

д/гот - документы готовы

Д/К - душ на кухне

д/пары - сдается для семейной пары

д/сем - сдается для семьи

Д/Ф - домофон

дв.м/дв. - двойная металлическая дверь

ДГ - документы готовы

дел.на 2 - разделена на 2 части

дер - деревянный

дл - длительный

для 1/2/... ч - для указанного количества человек

дмф - домофон

ДПКП - договор предварительной купли-продажи

евро - евроремонт

ЕГРП - единый государственный реестр прав на недвижимое имущество

Ж/Д - железная дверь

ж/дв - железная дверь

жел - желательно

жел - железобетон крупнопанельный

ЖКУ - жилищно-коммунальные услуги

ЖСК - жилищно-строительный кооператив

З/Б - застекленный балкон

з/в/пр - зимний водопровод

З/Л - застекленная лоджия

ЗБ - застекленный балкон

зел. дв - зеленый двор

ЗЛ - застекленная лоджия

И - ипотека, возможна покупка в ипотеку

ИЖС - индивидуальное жилищное строительство

ИЗ - комнаты изолированы

изн - износ

изол - изолированные комнаты

имп.с/т - импортная сантехника

ИНД - индивидуальное строительство

инд - индивидуальный проект

инд - индивидуальная планировка

К - кирпичный

к - кредит

К/М - кирпично-монолитный

К/У - коммунальные услуги

кам - каменный

кан - канализация

КАФ - кафель

КГА - Комитет по градостроительству и архитектуре

КГИОП - Комитет по охране памятников

кз - каркасно-засыпной

кзб - керамзитобетон

кл - кладовка

клад - кладовка

клб - калиброванное бревно

клд - колодец

клн - колонка

ком/у - коммунальные услуги

комм - коммуникации

конс - консьерж

КОТ - коттедж

КП - коммунальные платежи

кп - кто подойдёт

кп - крупнопанельный

КР - корабль (тип дома)

крб - корабль (тип дома)

ктж - коттедж

КУ - коммунальные услуги

Л - лоджия

л/в/пр - летний водопровод

Л/з - лоджия застеклена

Л-6м - площадь лоджии 6 м

ЛВП - лёгкая встречная покупка

ЛВП - легкая встречная покупка

Лдж/заст - лоджия застеклена

ЛПХ - личное подсобное хозяйство

М - монолитный дом

м, ж - мужчина, женщина

М/Д - металлическая дверь

м/дв - металлическая дверь

м/нас. - малонаселенная квартира

мал - малонаселенная квартира

манс - мансарда

МД - металлическая дверь

МДВ - металлическая дверь

меб - мебель

мжб - монолит железобетон

мин. - минимум

мин. - минут

мк - монолит-кирпич

мон - монолит

мп - монолит-панель

МС - малосемейная коммунальная квартира, малосемейка

Н.Д. - новый дом

н/ - новый

Н/Д - новый дом

н/дом - новый дом

н/манс - недостроенная мансарда

н/не проп. - никто не прописан

Н/С - нормальное состояние

н/сант - новая сантехника

Н/У - неугловая квартира

н/юг - не юг

Н1 - не первый этаж

нд - нет данных

НД - новый дом

нез/с - незавершённое строительство

нкт - немецкий коттедж

ННЖ - никто не живёт

ННП - никто не прописан

нов - новый дом

НП - не последний этаж

НПП - не первый, не последний этаж

НС - нормальное состояние

О/П - обмен подобран

О/С - отличное состояние

общ - общежитие

ОК-ДВ - окна во двор

ОК-УЛ - окна на улицу

ОС - отличное состояние

ОТ СТР - от строителей

отд - отделка

ОТД/ВХ - отдельный вход

отл. проход. - отличная проходимость

ОУ - окна на улицу

охр - охрана, охраняется

охр.дв - охраняемый двор

охр/парк - охраняемая парковка

П - панельный дом

П.П. - прямая продажа

п/к - под ключ

п/кр - после капитального ремонта

П/О - паровое отопление

П/О - печное отопление

п/от - печное отопление

п/пл - перепланировка

п/рем - после ремонта

п/уступка - переуступка

пан - панельный

парк - парковка

пб - пенобетон

ПГ - полногабаритная квартира

ПЛ/ОК - пластиковые окна

план. - планировка

ПН - панельный

пнл - панельный

ПО - паровое отопление

ПО - печное отопление

ПОГР - погреб

под ком - под коммерческие цели

подв - подвесные потолки

пос - посадки

ПП - прямая продажа

ПРИВ - приватизирована

ПРИВАТ - приватизирована

ПУ - переуступка

расср - рассрочка

рег - регистрация

регистр - регистрация

рек - реконструкция

РЕМ - после ремонта

реш - решетки на окнах

РСУ - раздельный санузел

руб - рубленый

РФ - сдается гражданам РФ

С/П Б/Д В/П, М/О - семейная пара без детей, вредных привычек, материально обеспечены

с/п, б/д, в/п, м/о - семейная пара без детей, вредных привычек, материально обеспечены

c/у - санузел

С/Р - санузел раздельный

С/С - санузел совмещённый

сар - сарай

сб/щ - сборно-щитовой

св.рем. - свежий ремонт

св/пл - свободная планировка

СВОБ - свободна

СД - сдача дома

СЖФ - старый жилой фонд

сигн. - сигнализация

скр - старый фонд с капитальным ремонтом

СМ - комнаты смежные

см - смотреть

СМА - стиральная машина автомат

смеж - комнаты смежные

СНИП - строительные нормы и правила

соб. - собственность

ср - срочно

СС - среднее состояние

СТ - застекленный

СТ - сталинский

ст. пак - стеклопакеты

ст.маш/авт - стиральная машина автомат

ст.пак - стеклопакеты

ст/пак - стеклопакеты

стл - сталинский

стф - старый фонд

СУР - санузел раздельный

СУС - санузел совмещенный

СФ - старый фонд

СФК - старый фонд с капитальным ремонтом

сфм - старый фонд с металлическими перекрытиями

Т - телефон

Т/ЭТ - технический этаж

тамб. - тамбур

ТВ - телевизор

тел - телефон

тр/рем - требуется ремонт

ТСЖ - товарищество собственников жилья

тх - таун-хаус

уд/с - удовлетворительное состояние

ул - улучшенная планировка

ул. - улица

УП - квартира с улучшенной планировкой

ФЗ 214 - Федеральный Закон ФЗ-214 от 30.12.2004

фин - финский дом

фнд - фундамент

х/б - хозблок

Х/В - холодная вода

х/п - хозяйственные постройки

Х/С - хорошее состояние

ХВ - холодное водоснабжение

хг/в - холодное и горячее водоснабжение

ХЛ - холодильник

ХР - хрущевка

хр.мест - хорошее место

хрщ - хрущевка

ХС - хорошее состояние

Ц - цоколь, цокольный этаж (окна над асфальтом)

Ц - цессия, договор цессии

ц/в/пр - центральный водопровод

ц/кан - центральная канализация

ц/от - центральное отопление

цок. - цоколь, цокольный этаж (окна над асфальтом)

ч/д - частный дом

Ч/П - чистая продажа (не обмен)

ч/р - частичный ремонт

ч/у - частичные удобства

Ч/УД - частичные удобства

черн.отд. - черновая отделка

чеш - чешский проект

чист.отд. - чистовая отделка

ЧП - чистая продажа

шкб - шлакоблочный, шлакобетон

щит - щитовой

щит. - щитовой

э/от - электрическое отопление

эл/вод/от - электро/водяное отопление

эл/п/от - электро/печное отопление

эл-во - электричество

В примерах объявлений по аренде квартир в Москве можно увидеть некоторые из приведённых сокращений.

На наших досках объявлений в поле "Текст" помещается более 700 символов, включая пробелы и переводы строк. Поэтому для описания использовать аббревиатуры нет необходимости.

Возможно, вас заинтересуют также советы, и .

Среди первичных опухолей почек необходимо различать

• почечно-клеточный рак (ПКР) , развивающийся из эпителия канальцев и собирательных трубочек почки, и
• злокачественные опухоли собирательной системы почки (почечной лоханки и чашечек) , представленные, главным образом, переходноклеточным раком.

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет примерно 2-3% от всех злокачественных новообразований. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Также чаще ПКР развивается у городского населения по сравнению с сельским. ПКР встречается преимущественно у людей в возрастном промежутке от 50 до 70 лет, на может наблюдаться у подростков и детей раннего возраста.

Заболеваемость ПКР в мире постепенно увеличивается, этот рост приблизительно составляет 1,5-5,9% в год. Кроме того, в большинстве стран мира отмечается некоторое увеличение выживаемости при этой патологии. Считается, что основной причиной роста числа случаев заболевания и улучшения прогноза при ПКР является широкое использование ультразвуковых методов диагностики, которое отмечается в последние десятилетия. Это приводит к раннему выявлению бессимптомных форм ПКР. В настоящее время 25-40% всех случаев ПКР обнаруживается случайно. Тем не менее около 25% больных уже имеют метастазы при первичном обращении, а после хирургического лечения локализованных и местно-распространенных форм почечно-клеточного рака у половины больных развиваются отдаленные метастазы.

Рак почки был впервые описан Кёнигом (G. Konig) в 1826 г. Впоследствии в 1855 г. Робин (С.Р. Robin) и в 1867 г. Вальдейер (W. Waldeyer) пришли к выводу, что источником ПКР является эпителий канальцев почки. В 1883 г. Гравитц (P. Grawitz), заметив, что богатые липидами клетки ПКР похожи на клетки надпочечника, сделал вывод, что опухоли почки берут свое начало из остатков ткани надпочечника. Это принципиально неправильное предположение привело к использованию термина «гипернефрома » для обозначения этих опухолей. Кроме того, синонимами ПКР являются «опухоль Гравитца» и «аденокарцинома почки».

Отличительные черты ПКР от других злокачественных опухолей - непредсказуемое течение, частое развитие паранеопластических синдромов, резистентность к лучевой и химиотерапии и возможность воздействия иммунотерапией. При ПКР описаны случаи длительного, десятками лет стабильного течения метастатического процесса, относительно часто наблюдаются случаи спонтанных регрессий метастазов без какого-либо лечения.

Этиология и патогенез

Выявлено большое число потенциальных этиологических факторов, способствующих появлению ПКР (вирусные инфекции, химические и производственные вредности, особенности питания). Однако в эпидемиологических исследованиях не показано значительного влияния этих факторов на ПКР. Одним из наиболее доказанных факторов риска ПКР является курение табака.

У курящих риск заболеть Почечно-клеточным раком (ПКР) увеличивается в 1,4-2,3 раза по сравнению с некурящими. Ожирение, особенно у женщин, и злоупотребление анальгетиками фенацетинового ряда связано с увеличением заболеваемости ПКР. Что касается влияния профессиональных факторов, то риск этого заболевания повышен у рабочих металлургической промышленности, кожевенного производства и у тех, кто работает с асбестом и кадмием.

Необходимо подчеркнуть, что влияние указанных выше факторов не очень большое и показано не во всех исследованиях. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительно находящихся на хроническом гемодиализе, в 35-47% случаев почки подвергаются кистозной дегенерации. В эпителии, выстилающем эти кисты, Почечно-клеточный рак (ПКР) развивается примерно в 30 раз чаще, чем у здоровых людей. Кроме этого, известны генетические факторы в развитии ПКР, проявляющиеся в случаях семейного рака почки. К ним относятся синдром фон Гиппель-Линдау, семейный папиллярный рак почки и семейный светлоклеточный ПКР. В этих случаях характерны развитие заболевания в молодом возрасте, билатеральное поражение почек и мультицентрический рост опухолей. При изучении первых двух форм семейного рака почки была выяснена роль генетических факторов в развитии ПКР.

Синдром фон Гиппель-Линдау (ФГЛ) - наиболее частая форма семейного ПКР, наследуемая аутосомно-доминантным путем. Типичные проявления этого синдрома — развитие светлоклеточного варианта ПКР, кист почек, феохромоцитом, ангиом сетчатки, гемангиобластом головного и спинного мозга, кист и рака поджелудочной железы. Генетические исследования показали, что причиной этого заболевания является мутация гена, находящегося на коротком плече 3-й хромосомы. Оказалось, что обнаруженный ФГЛ-ген относится к группе генов- супрессоров и кодирует синтез внутриклеточного белка, играющего важную роль в регуляции клеточного ответа на различные повреждающие факторы, такие, как гипоксия и голодание. Было показано, что мутация ФГЛ-гена присутствует в 25% спорадических светлоклеточных ПКР.

Семейный папиллярный рак почки не связан с мутацией ФГЛ-гена. Исследования, проведенные в Национальном институте рака США, показали, что ответственным за эту форму рака почки является активация протоонкогена МЕТ, находящегося на длинном плече 7-й хромосомы. Такие же изменения наблюдаются и в случаях спорадического папиллярного ПКР.

Патологическая анатомия

Макроскопически опухоли почки чаще всего имеют округлую форму и размеры от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, иногда занимают половину брюшной полости. Распад и кистозная дегенерация опухоли наблюдаются в 10-25% случаев, в 10-20% случаев в опухоли выявляются кальцификаты, располагающиеся в толще опухоли в отличие от кист, где кальцификаты находятся на периферии. Опухоли почки обычно растут медленно, сдавливая окружающую паренхиму, что приводит к образованию псевдокапсулы, и растягивая фиброзную капсулу почки. Прорастание капсулы почки свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе и отражает агрессивный характер опухоли.

При ПКР прорастание фасции Герота встречается очень редко, только в случаях высокозлокачественных опухолей. При этом опухоль может врастать в поясничные мышцы, соседние органы (печень, селезенку, поджелудочную железу, кишечник), тела позвонков и боковую стенку живота. Уникальной чертой рака почки является его склонность к распространению по крупным венам в виде опухолевого тромба, что наблюдается в 10% случаев. Опухолевый тромб обычно заполняет просвет вены, не врастая в ее стенку (флотирующий тромб), распространяется по току крови из почечной вены в нижнюю полую и может достигать правых отделов сердца и даже легочной артерии. Двусторонние опухоли почек встречаются в 2-4% случаев. У 10-20% больных ПКР отмечается мультицентрический рост опухоли, чаще всего при папиллярном гистологическом варианте и наследственных формах рака почки.

В 1993 г. на смену прежней классификации ПКР, разделяющей опухоли на четыре типа - светлоклеточный, зернистоклеточный (темноклеточный), тубулопапиллярный и веретеноклеточный (саркоматозный), пришла новая классификация, основанная на достижениях молекулярно-генетических исследований и изучении наследственных форм ПКР.

В соответствии с современными взглядами существует пять вариантов рака почки:

1. светлоклеточный (типичный),
2. папиллярный,
3. хромофобный,
4. рак собирательных трубочек и
5. неклассифицируемый ПКР.

Саркоматозный рак почки представляет собой низкодифференцированный вариант других гистологических типов.

Варианты рака почки

Светлоклеточный (типичный) рак почки

Светлоклеточный (типичный) рак почки составляет 70- 80% от всех ПКР. На разрезе эти опухоли имеют характерный желтоватый цвет, что отражает высокое содержание липидов в их клетках. Эти опухоли богаты сосудами (гиперваскулярные). При таком варианте рака почки в генотипе опухолевых клеток выявляется патология 3-й хромосомы или мутация ФГЛ-гена.

Папиллярный Почечно-клеточный рак (ПКР)

Папиллярный ПКР встречается в 10-15% случаев. Прогноз при этой форме ПКР относительно благоприятный. В прошлом мелкие папиллярные опухоли почки часто классифицировались как аденомы почки. Для этих опухолей характерен мультицентрический рост (до 40%) и слабое кровоснабжение (гиповаскулярная картина на ангиограмме). Частыми генетическими нарушениями при этой форме рака почки является трисомия 7-й и 17-й хромосом, потеря Υ-хромосомы и активация МЕТ-протоонкогена на 7-й хромосоме.

Хромофобный Почечно-клеточный рак (ПКР)

Хромофобный ПКР, по-видимому, развивается из коркового отдела собирательных трубочек. Этот вариант ПКР встречается в 4-5% случаев. При электронной микроскопии в цитоплазме клеток выявляется множество пузырьков, содержащих мукополисахариды, что делает клетки опухоли хромофобными. Прогностическое значение этого варианта ПКР еще точно не определено.

Рак собирательных трубочек

Рак собирательных трубочек (Беллини) встречается менее чем в 1% случаев от всех ПКР преимущественно в молодом возрасте. Эти опухоли развиваются из мозгового слоя почки, часто диагноз устанавливается в запущенных стадиях. Опухоли плохо поддаются лечению, что делает прогноз при такой форме ПКР неблагоприятным.

Неклассифицируемые случаи рака почки

Неклассифицируемые случаи рака почки, которые невозможно отнести к какому-либо типу, представляют еще не изученные варианты ПКР. Среди доброкачественных опухолей почки чаще всего встречается онкоцитома, аденома и ангиомиолипома почки.

Онкоцитома (эозинофильная аденома) почки

Онкоцитома (эозинофильная аденома) почки составляет от 3 до 7% всех опухолей почки. Онкоцитома представляет собой округлую, хорошо ограниченную опухоль, микроскопически состоящую из эозинофильных клеток, что обусловлено большим содержанием в них митохондрий. В центре опухоли часто обнаруживается звездчатый рубец, при ангиографии выявляют радиальный ход артерий в опухоли, что делают ее похожей на колесо со спицами. Несмотря на хороший прогноз и доброкачественное течение онкоцитомы, иногда отмечаются клеточная атипия и прорастание капсулы почки. К сожалению, не существует надежных методов постановки диагноза онкоцитомы до операции, поэтому большинство урологов придерживаются агрессивной хирургической тактики при подозрении на это заболевание.

Мелкие аденомы почки

Мелкие аденомы почки обнаруживаются на вскрытии в 7- 23% случаев. Чаще всего аденомы небольших размеров, хорошо ограничены, гомогенны по клеточным характеристикам, с папиллярной или тубулопапиллярной структурой. В настоящее время большинство морфологов согласны во мнении, что надежных морфологических и иммуногистохимических критериев, позволяющих четко дифференцировать аденому и рак почки, не существует. Ранее считалось, что критерием доброкачественности опухоли является ее размер менее 3 см, однако впоследствии было показано, что до 5% таких опухолей может метастазировать. Таким образом, диагноз аденомы почки является на сегодняшний день спорным. Большинство специалистов сходятся во мнении, что любая солидная эпителиальная опухоль почки потенциально злокачественна и у компенсированных больных должна лечиться хирургически.

Ангиомиолипома (AMJI) почки

Ангиомиолипома (AMJI) почки - доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой жировой, гладкомышечной тканей и сосудов. АМЛ встречается у 0,3% населения, чаще у женщин. В 20% случаев АМЛ выявляют у больных туберозным склерозом - наследственным заболеванием, характеризующимся слабоумием, эпилепсией, аденомами сальных желез и частым развитием множественных АМЛ почек. АМЛ имеет характерную рентгенологическую картину, заключающуюся в присутствии в опухоли участков жировой плотности на КТ. Такая картина почти патогномонична для АМЛ, хотя участки жира описаны и при раке почки в нескольких случаях. При ультразвуковом исследовании опухоль гиперэхогенна и дает акустическую тень. Течение АМЛ доброкачественное, характеризуется медленным ростом. Однако оно может осложняться спонтанным разрывом опухоли и забрюшинным кровотечением, в ряде случаев приводящим к геморрагическому шоку и смерти. Для определения показаний к лечению АМЛ необходимо учитывать тот факт, что небольшие опухоли (менее 4 см в наибольшем измерении) растут медленно и редко приводят к кровотечению, в то время как опухоли более 4 см растут быстрее, часто имеют высокий риск осложнений. Поэтому пациентам с АМЛ более 4 см в наибольшем измерении целесообразно предлагать удаление опухоли, а при более мелких опухолях рекомендуется динамическое наблюдение. При планировании операции предпочтение должно отдаваться органосохраняющему подходу.

Клиническая картина

Локализация опухоли в забрюшинном пространстве, малодоступном для пальпации и способном вместить большой объем тканей, приводит к тому, что симптомы, связанные с местным ростом опухоли, возникают, когда опухоль достигает больших размеров.

До появления методик визуализации в медицине диагноз ПКР можно было заподозрить на основании классической триады симптомов:

• боль в пояснице,
• макрогематурия,
• наличие пальпируемой опухоли.

Все эти симптомы говорят о запущенной стадии ПКР и сегодня встречаются редко. Чаще определяются отдельные симптомы, составляющие классическую триаду. Большинство опухолей в настоящее время выявляются случайно при ультразвуковом исследовании, выполняемом, как правило, по поводу неспецифических жалоб. Все признаки ПКР можно разделить на симптомы, связанные с местным ростом, метастатическим поражением, и паранеопластические. Наиболее часто наблюдается макрогематурия, которая может появиться на фоне полного благополучия.

Механизм гематурии связан с прорастанием опухоли в полостную систему почки и деструкцией сосудов. Нередко вслед за гематурией в области почки возникают острые боли, обусловленные обтурацией мочеточника кровяными сгустками, которые исчезают после отхождения с мочой червеобразных сгустков крови. Такое проявление болезни в виде гематурии, осложнившейся почечной коликой, позволяет установить, с какой стороны поражена почка.

Характерными особенностями гематурии при почечно-клеточном раке являются:

• внезапное начало,
• профузность,
• интермиттирующий характер,
• нередко безболевое течение,
• наличие сгустков (чаще всего червеобразной формы),
• появление резкого болевого синдрома после гематурии.

Боль в поясничной области является вторым по частоте классическим симптомом рака почки. Боль может носить тупой характер, что связано с растяжением фиброзной капсулы почки или сдавлением опухолью нервных поясничных сплетений. Острые боли в пояснице по типу почечной колики, как правило, связаны с кровотечением в почечную лоханку и образованием сгустков, препятствующих оттоку мочи. Следует отметить, что при мочекаменной болезни макрогематурия может наблюдаться после начала болей, при опухолях почки макрогематурия обычно предшествует почечной колике. Наиболее редким и самым поздним симптомом из классической триады является пальпируемая опухоль, что также характерно для распространенного опухолевого процесса. Местный рост опухоли, приводящий к сдавлению яичковой вены, либо поражение почечной вены опухолевым тромбом могут приводить к развитию варикоцеле на стороне поражения. Поражение НПВ опухолевым тромбом способствует отекам на нижних конечностях, однако такое бывает редко, поскольку, как правило, успевает развиться коллатеральный отток крови.

Нередко рак почки выявляют у больных, обращающихся за помощью по поводу симптомов, связанных с развитием метастазов. Так, при массивном поражении забрюшинных лимфоузлов может наблюдаться лимфостаз на нижних конечностях. У больных ПКР отмечается увеличение надключичных лимфоузлов, боли в костях, патологические переломы, неврологические нарушения при поражении головного мозга.

ПКР отличает высокая частота развития разнообразных па- ранеопластических синдромов, что дало основание назвать рак почки «терапевтической опухолью». Опухоли почки могут вырабатывать в больших количествах ренин, эритропоэтин, 1,25 дигидроксихолекальцитриол (витамин D3), простагландины, хорионический гонадотропин, инсулин, разнообразные цитокины и другие вещества, способные приводить к таким явлениям, как гиперкальциемия, гипертермия, эритроцитоз, гипертензия, анемия, кахексия, нейропатия, ускорение СОЭ, коагулопатия и дисфункция печени, не связанная с ее метастатическим поражением (синдром Стауффера). Все эти состояния купируются после радикального удаления опухоли. Возврат этих симптомов, как правило, говорит о рецидиве заболевания или развитии отдаленных метастазов.

Диагностика почечно-клеточного рака (ПКР)

В задачи обследования пациента с предполагаемым диагнозом почечно-клеточного рака (ПКР) входят рентгенологическое подтверждение диагноза рака почки, оценка распространенности опухоли и, в случае планирования оперативного лечения, оценка функции контралатеральной почки. Программа обследования включает определение ряда лабораторных показателей, использование ультразвуковых, рентгенологических и радиоизотопных методов визуализации и в редких случаях пункционную биопсию опухоли.

Среди лабораторных показателей при обследовании пациента с ПКР наибольшее значение имеют уровень креатинина в крови, отражающий суммарную функцию почек; уровень щелочной фосфатазы, повышающийся при наличии метастазов в печени и костях скелета и уровень кальция в крови, нередко повышающийся при ПКР и обусловливающий развитие паранео- пластического синдрома, осложняющего течение заболевания.

Большинство опухолей почки выявляются при ультразвуковом исследовании, которое является скрининговым при данной патологии. Диагноз подтверждается при компьютерной томографии брюшной полости с использованием болюсного контрастного усиления или без него. Дополнительные методы исследования (магниторезонансная томография, почечная ангиография, нижняя венакаваграфия и биопсия опухоли) используются достаточно редко по ограниченным показаниям.

Для оценки местной распространенности опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, венозной системы и органов брюшной полости лучше всего подходит КТ с контрастным усилением. Состояние легких оценивается при рентгенографии грудной клетки. Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга выполняются по показаниям при наличии симптомов, характерных для возможного поражения этих органов.

Наличие функции контралатеральной почки можно определить при КТ с контрастным усилением либо для этой цели используются экскреторная урография или радиоизотопная ренография.

Экскреторная урография

Экскреторная урография широко применялась для диагностики рака почки во времена, предшествующие широкому использованию УЗИ и КТ. Признаками опухоли почки являются увеличение тени почки, ее ротация и оттеснение опухолью, деформация чашечно-лоханочной системы и ампутация чашечек. Диагностическая значимость таких признаков недостаточна, поскольку они наблюдаются только при больших опухолях, а также могут встречаться и при доброкачественной патологии. Сегодня экскреторная урография имеет наибольшее значение как метод оценки функции контралатеральной почки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время широко используется как скрининговый метод при подозрении на опухоль почки или при неспецифических болях в пояснице. Преимуществами этого метода исследования является его низкая стоимость, доступность, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки. УЗИ может четко дифференцировать простую кисту почки от солидной опухоли или подозрительного образования, требующего дообследования с применением КТ. Характерными эхографическими признаками злокачественного новообразования почки являются неровность контуров опухолевого образования, пониженная эхогенность, неоднородность структуры, обусловленная наличием кистозных участков и обызвествлений. Зачастую при больших размерах опухоли в ее центре обнаруживается гипоэхогенная область, являющаяся зоной некроза. Кистозные опухоли могут иметь толстые стенки неправильной формы и эхоплотные узлы различного размера в стенках кисты. Считается, что УЗИ менее надежный метод исследования, чем КТ, поскольку визуализация опухоли может быть затруднена из-за экранирования ее ребрами или у тучных больных, забрюшинные лимфоузлы которых часто плохо визуализируются из-за газа, содержащегося в кишечнике. Кроме того, результаты исследования в существенной степени зависят от квалификации врача, выполняющего УЗИ. При УЗИ хорошо визуализируется нижняя полая вена и правые отделы сердца, что дает возможность достоверно определять верхнюю границу опухолевого тромба при ПКР.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является методом выбора при диагностике и стадировании ПКР. КТ позволяет дифференцировать рак почки и ангиомиолипому на основании обнаружения участков жировой плотности в опухоли. Использование болюсного введения контрастного вещества помогает дифференцировать рак почки и сложные кисты. Кроме того, КТ позволяет оценивать состояние забрюшинных лимфоузлов, почечных и нижней полой вен, печени, надпочечников, легких и средостения. При нативном, безконтрастном исследовании опухоли визуализируются как объемное образование солидной плотности с неоднородной структурой и участками жидкостной плотности (распад) и кальцинатами в центре опухоли. Оценка объемного образования при КТ, как правило, требует введения контрастного вещества. После нативного сканирования и определения зоны внутривенно вводят 100-150 мл йодистого контрастного вещества со скоростью 3 мл/с, после чего повторяют исследование. При этом отмечается усиление изображения вначале коркового слоя почки, затем мозгового и наконец заполнение контрастом чашечнолоханочной системы почки. Болюсное контрастное усиление приводит к неоднородному усилению изображения солидных опухолей почки и более четкому их отграничению от окружающей паренхимы почки, что считается патогномоничным признаком для эпителиальных опухолей почки. Принимая во внимание редкость доброкачественных опухолей и отсутствие четких критериев их дифференцирования от рака, все солидные объемные образования почки, чья плотность после внутривенного введения контрастного вещества увеличивается, должны считаться раком почки, если не доказано обратное после морфологической верификации.

Использование спиральной КТ дало возможность получать более четкое изображение опухоли. Этот метод позволяет выполнить исследование за короткое время и избежать дыхательных движений во время сканирования. Современные компьютерные программы дают возможность выполнить трехмерную реконструкцию изображения, что способствует лучшему планированию хода резекции почки.

Магниторезонансная томография (МРТ)

Магниторезонансная томография (МРТ) также может применяться для диагностики и стадирования опухолей почек. С появлением контрастных веществ для МРТ это исследование стало примерно соответствовать КТ по диагностическим возможностям. МРТ дает лучшее изображение опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах. МРТ с контрастированием может применяться у пациентов с аллергией на йодистое контрастное вещество или с почечной недостаточностью, при которой введение йодистого контраста противопоказано. Тем не менее МРТ более дорогой, сложный и длительный метод исследования, что ограничивает его применение у больных раком почки.

Почечная ангиография

Почечная ангиография в настоящее время используется редко. До эпохи широкого развития КТ ангиография была одним из основных методов диагностики ПКР. Классическими признаками ПКР служили гиперваскулярный характер опухоли, большое количество мелких извитых сосудов и артериовенозных шунтов. В настоящее время спиральная КТ с болюсным введением контраста позволяет избежать этого инвазивного исследования, поскольку дает возможность получить трехмерную реконструкцию сосудов почки в артериальную фазу.

Чрескожная биопсия

Чрескожная биопсия опухоли под контролем УЗИ или КТ также применяется достаточно редко. Хотя биопсия почки редко осложняется кровотечением или рассеиванием опухоли, эта процедура не может использоваться для дифференцировки злокачественных и доброкачественных опухолей почки из-за большого количества ложноотрицательных результатов при ПКР. Показанием к аспирационной биопсии образования почки в настоящее время является подозрение на абсцесс или инфицированную кисту почки. Трепан-биопсия выполняется в случаях дифференциальной диагностики рака почки с метастатическими опухолями или лимфомой почки.

Классификация

В настоящее время применима ΤΝΜ-классификация.

ΤΝΜ-классификация

Категории ΤΝΜ устанавливается на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики. Регионарными лимфатическими узлами являются забрюшинные лимфатические узлы: латероаортальные, преаортальные, ретроаортальные, латерокавальные, прекавальные, ретрокавальные, интераортакавальные, лимфатические узлы ворот почки.

Т - первичная опухоль

ТХ - первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - нет данных о первичной опухоли.
Т1а -опухоль не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
Tib - опухоль более 4 см, но не превышает 7 см в наибольшем
измерении, ограниченная почкой.
Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная
почкой.
Т3 - опухоль распространяется в крупные вены либо инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота.
Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки - в пределах фасции Герота.
Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю
полую вену ниже диафрагмы.
Т3с - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше
диафрагмы.
Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N 1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.
N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом
узле.

Μ - отдаленные метастазы

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены.
М0 - нет отдаленных метастазов.
M1 - отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация

В патогистологической классификации категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. Примечание. Гистологическое исследование материала после регионарной лимфаденэктомии должно включать 8 или более лимфатических узлов. Если при гистологическом исследовании лимфатические узлы без метастазов, но число их меньше 8, то они классифицируются как pN0.

G - гистопатологическая дифференцировки

GX - степень дифференцировки не может быть оценена.
G1 — высоко дифференцированная опухоль.
G2 - умереннодифференцированная опухоль.
G3 — низкодифференцированная опухоль.
G4 - недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III Т1 N1 М0
Стадия III Т2 N1 М0
Стадия III Т3 N0 N1 М0
Стадия IV Т4 N0 N1 М0
Стадия IV Любая Т N2 М0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

2.1 НАЗНАЧЕНИЕ ПНЕВМОТИЧЕСКОГО КЛИНОВОГО

ЗАХВАТА ПКР-560

Назначение комплекса

Комплекс оборудования для работы с трубами предназначен для свинчива­ния, развинчивания, удержания на весу, хранения, подачи и выброса труб. К этому комплексу относятся следующие механизмы и оборудование: ротор с роликовым вкладышем и с пневматическим клиновым захватом ПКР 560 М, лебедка вспомогательная Л В, ключ буровой автоматический стационарный АКБ-ЗМ2, подвесной ключ пневматический ПБК-4, машинные ключи с пневматическими раскрепителями свечей, ПРС и приемный мост со стеллажами. На буровых установках БУ 2900/175 ДЭП и БУ 2900/200 ЭПК-БМ применяют два типа ро­торов: Р-560 (рисунок 1) и Р-360.

Назначение и конструкция ротора Р-560

Ротор предназначен для передачи вращения колонне бурильных труб в про­цессе бурения, ловильных работ, восприятия реактивного момента при бурении забойными двигателями и поддержки на столе веса труб при СПО и спуске обсадной колонны.

1, 13 - корпус; 2, 18 - шарикоподшипник; 3 - стол; 4 - колесо;

5 - вкладыш роликовый; 6 - ролик; 7 - настил; 8 - шестерня;

9 - заливная горловина; 10 - подшипник роликовый; 11, 24, 25 - прокладка;

12 - ведущий вал; 14 - кольцо уплотнительное; 15 - пробка;

16 - клапан запорный шариковый; 17, 19, 26, 30 - болт; 20 - планка;

21 - вкладыш; 22- крышки; 23 - гайка; 27 - рукоятка; 28, 29 - стрелка;

Рисунок 1. Ротор Р-560

Корпус ротора (рисунок 1) является основной частью, на которой монтиру­ются все остальные детали. Он воспринимает и передает на основание буровой установки все нагрузки, возникающие в процессе бурения и при спускоподъемных операциях.

Захват клиновой пневматический ПКР-560

Кронштейн захвата клинового пневматического ПКР-560 (рисунок 2) кре­пится к корпусу ротора болтами.

Технические характеристики

Пневмоклинья устанавливаются в ротор, служат для захвата труб и удержи­вают их от проворота. Пневмоклинья могут быть в двух исполнениях: с ручным отводом привода или с механизированным отводом. В отверстии стола ротора устанавливается корпус. С наружной стороны корпус имеет четыре вертикаль­ных паза, служащих направлением для направляющих планок, связанных с коль­цом.

Во внутреннее отверстие корпуса устанавливаются вкладыши с центратором, являющиеся гнездами для клиньев. Клинья, шарнирно связанные с державками, прикрепляются последними к верхним концам направляющих планок. На внут­ренней поверхности вкладышей имеются наклонные плоскости, служащие на­правляющими при движении клиньев и опорой при захвате колонны труб. Кли­нья снабжены плашками с зубчатой насечкой, которая обеспечивает надежный захват труб. В каждый клин устанавливаются три плашки, причем средняя плаш­ка - с продольной и поперечной насечкой, а верхняя и нижняя - только с поперечной.

Цилиндр управления устанавливается на прикрепленном к ротору кронштей­не подроторном. На кронштейне пневмоцилиндр фиксируется осью. На крон­штейне цилиндра управления смонтирован рычаг, длинный конец которого с помощью роликов соединен с кольцом, а короткий - с пневмоцилиндром. С помощью цилиндра и рычага производится подъем или опускание кольца с план­ кой и клиньями. Управление пневматическим цилиндром производится краном управления.

I - под пол буровой установки; II - к ресиверу буровой установки

5 - кронштейн цилиндра управления; 6 - цилиндр управления;

7 - кронштейн подроторный; 8 - рычаг; 9 - ось; 10 - кольцо;

11 - стабилизатор; 12 - клин; 13 - державка

Рисунок 2. Захват клиновой пневматический ПКР 560 М-ОР

Монтаж пневматического захвата на ротор может быть осуществлен в том случае, если уровень поверхности стола ротора не возвышается над полом буровой более, чем на 500 мм, и роторные балки раздвинуты до размеров более 780 мм. Установку клинового захвата необходимо произвести с установкой крон­штейна с пневмоцилиндром и рычагом. Проверяют свободное передвижение пневмоцилиндра по кронштейну. Кронштейн с пневмоцилиндром отводят в крайнее левое положение и фиксируют осью. После этого в отверстие ротора устанавливается корпус с направляющими планками и кольцом. Кронштейн цилиндра подводят в переднее положение, обеспечив попадание роликов рычага в паз кольца. Подключают воздушные шланги. Направляющие планки поднима­ют в верхнее положение и на них устанавливают клинья. После установки всех четырех клиньев выполняются пробные подъем и опускание. Поворотом штока цилиндра управления клинья в поднятом положении устанавливаются верти­кально так, чтобы зубчатая поверхность была параллельна захватываемой трубе.